Работа с мягкими тканями в переднем отделе верхней челюсти

Christoph H.F. Hämmerle

имплантология

Имплантация, несмотря на широкое распространение, считается сложным методом лечения во фронтальном отделе верхней челюсти. Это преимущественно основано на том факте, что после удаления зуба начинаются обширные процессы резорбции и ремоделирования альвеолярного гребня (Hammerle et al. 2012). Такие биологические процессы приводят к различной степени дефициту твердых и мягких тканей (Araujo et al. 2015). Чтобы воссоздать естественный объем альвеолярного отростка и восстановить функцию и эстетику, часто проводится одновременная пластика твердых и мягких тканей совместно с установкой имплантата или после нее (Lin et al. 2018, Schneider et al. 2011, Thoma et al. 2014). На уровне мягких тканей процедуры аугментации выполняются по двум основным причинам:

Эстетика

В идеале имплантат имитирует живой зуб на уровне твердых и мягких тканей (розовая эстетика; шкала розовой эстетики = PES) (Furhauser et al. 2005), а также на уровне реставрации (белая эстетика; шкала белой эстетики = WES) (Belser et al. 2009). Белая эстетика не достижима без достаточной поддержки розовой эстетики (мезиальный сосочек, дистальный сосочек, кривизна слизистой оболочки, высота слизистой оболочки, выпуклость корня, цвет или текстура десны). Как следствие, для оптимальной эстетики необходимо создать достаточное количество кератинизированной десны и объема мягких тканей с помощью процедур слизисто-десневой пластики.

В течение многих лет мягкотканные операции не были частью повседневной практики при установке имплантатов, поскольку основное внимание уделялось наращиванию и регенерации твердых тканей. В частности, в опубликованных ранее исследованиях распространенность имплантатов без достаточного количества кератинизированной десны была очень высокой (46-74%) (Adell et al. 1986, Apse et al. 1991, Lekholmet al. 1986, Mericske-Stern et al. 1994, Wennstrom and Derks 2012). Более того, велись дискуссии о том, есть ли необходимость (с эстетической точки зрения) в увеличении толщины слизистой оболочки вокруг имплантатов. Однако данные серии клинических случаев показали, что при подсадке мягких тканей можно достичь 43% объема, тогда как за счет аугментации твердых тканей — 57% конечного объема (Schneider et al. 2011). С ортопедической точки зрения, данные in vitro и клинические данные показали, что требуется минимальная толщина слизистой оболочки в 2 мм, чтобы избежать просвечивания металлической супраструктуры (Jung et al. 2007, 2008). Следовательно, более поздние клинические рекомендации включают процедуры трансплантации мягких тканей для обеспечения адекватного количества кератинизированной десны и объема мягких тканей в местах установки имплантатов.

Здоровье тканей вокруг имплантата

В настоящее время ведутся противоречивые дискуссии о влиянии ширины кератинизированной десны и толщины слизистой оболочки на здоровье тканей вокруг имплантата. Что касается количества ороговевающей слизистой оболочки вокруг имплантатов, некоторые исследования показали, что отсутствие таковой способствует накоплению зубного налета и воспалению десны, что приводит к ухудшению результатов глубины зондирования, большей кровоточивости, рецессии, увеличению провоспалительных медиаторов и даже потери маргинальной кости (Adibrad et al. 2009, Bouri et al. 2008, Boynuegri et al. 2013, Schrott et al. 2009, Souza et al. 2016). Напротив, в других исследованиях не было обнаружено статистически значимой связи между шириной кератинизированной слизистой оболочки и здоровьем тканей вокруг имплантата или их поражением (Adell 1985, Dalago et al. 2017, Frisch et al. 2015, Lim et al. 2019, Wennstrom et al. 1994). Эти данные преимущественно основаны на пациентах, проходящих хорошо контролируемую программу поддерживающей терапии (Lim et al., 2019). Имплантаты с тонкой слизистой оболочкой (менее 2 мм) считаются склонными к резорбции кости вокруг в доклинических и клинических испытаниях (Berglundh и Lindhe 1996, Puisys и Linkevicius 2015).

Недавний систематический обзор обобщил эти противоречивые вопросы, продемонстрировав, что процедуры аугментации мягких тканей, направленные на увеличение кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата, приводят к более благоприятным индексам кровотечения и более высокому уровню маргинальной кости, тогда как трансплантация слизистой оболочки приводит к меньшей потере маргинальной кости (Thomaet al. 2018a).