Цель современной стоматологии – восстановление эстетики и функциональности челюстно-лицевой области путем лечения зубов или их удаления с последующим протезированием. Имплантология является уникальной наукой, позволяющей достичь этой цели, независимо от степени атрофии, вида заболевания или травмы зубочелюстной системы. Однако, чем больше зубов у пациента отсутствует, тем сложнее становится эта задача. Благодаря постоянным исследованиям, диагностическим инструментам, планированию лечения, разнообразию имплантатов, современным материалам и методам предсказуемый успех теперь стал реальностью в вопросах лечения многих сложных клинических ситуаций.
Имплантация, несомненно, повлияла на сферу стоматологии в США. Количество имплантатов, установленных в США, увеличилось более чем в 10 раз с 1983 по 2002 год и еще в пять раз с 2000 по 2005 год. Ежегодно устанавливается более 1 миллиона имплантатов, и ожидается, что объем этой отрасли составит 10 миллиардов долларов в 2020 году. Более 90% стоматологов-хирургов в настоящее время в своей практике регулярно проводят имплантацию, 90% стоматологов-ортопедов регулярно проводят протезирование на имплантатах, и более 80% стоматологов общей практики проводят имплантацию с последующим протезированием. Для сравнения, 15 лет назад имплантацию проводили лишь 65% стоматологов общей практики.
Несмотря на эти цифры, показывающие, что сейчас имплантаты используются в стоматологии больше, чем когда-либо прежде, еще есть много возможностей для дальнейшего роста. Использование имплантатов широко варьируется в разных странах. Например, по оценкам, количество установленных имплантатов ежегодно на 10 000 человек составляет 230 для Израиля (наибольшее число); 180 для Южной Кореи и Италии; 140 для Испании и Швейцарии; 100 для Германии; по 60 от Бразилии, Нидерландов и США; 50 для Японии и Франции; 40 для Канады и Австралии; а Тайвань и Великобритания (20 в год) используют имплантаты реже. На шесть стран с наиболее частым использованием имплантатов (пять в Европе и Южная Корея) приходилось более половины общего роста рынка с 2002 по 2007 год. В большинстве стран в будущем ожидается продолжительный рост от 12% до 15%, связанный с применением имплантатов (Рис. 1).
Рисунок 1. Популярность имплантации в разных странах. В расчете на 10000 человек в год имплантацию чаще всего проводят в Израиле, Южной Корее и Италии.
Процент зубов, замещенных имплантатами, а не традиционными несъемными или съемными протезами, также резко варьируется в зависимости от страны. В таких странах, как Израиль, Италия и Южная Корея, в 30-40% случаев используют имплантатаы. В Испании, Швейцарии, Германии и Швеции от 20% до 26% клинических случаев сопровождаются протезированием на имплантатах, тогда как в Бразилии и Бельгии имплантацию применяют в 13-16% случаев. Удивительно, но в США, Японии, Франции и Канаде имплантаты используются в менее чем 10 % случаев, однако это число растет (Рис. 2).
Рисунок 2. Способы замены утраченного зуба зависят от страны. В США только в 1 из 10 случаев используют имплантаты.
Растущий спрос на имплантаты
Увеличение популярности имплантации произошло благодаря многим факторам, таким как: (1) увеличение продолжительности жизни, (2) потеря зубов с возрастом, (3) пациенты становятся более социально-активными и для них важен эстетический результат, (4) более высокая распространенность частичной и полной адентии, (5) осложнения протезирования, (6) доказанная эффективность протезирования на имплантатах.
Увеличение продолжительности жизни
Согласно литературе, возраст напрямую связан с причинами потери зубов, поэтому продолжительность жизни населения влияет на выбор имплантации в качестве метода лечения. Когда Александр Македонский завоевал древний мир, ему было всего 17 лет. Однако продолжительность жизни в то время составляла всего 22 года. С 1000 г. до н. э. по 1800 г. н. э. продолжительность жизни составляла менее 30 лет (Рис. 3). Последние статистические данные Национального центра статистики здравоохранения показывают, что средняя продолжительность жизни американцев составляет примерно 78,6 года, при этом женщины (81,1 год) живут примерно на 5 лет дольше, чем мужчины (76,1 год). По прогнозам, доля людей старше 65 лет увеличится с 12% в 2000 году до более чем 20% населения к 2025 году (Рис. 4).
Рисунок 3. Средняя продолжительность жизни оставалась примерно от 20 до 30 лет на протяжении нескольких сотен лет существования человеческой цивилизации. С конца 18 века наблюдается постепенное увеличение продолжительности жизни.
Рисунок 4. К 2050 году 20.7% населения будет старше 65 лет. При этом в целом будет наблюдаться прирост населения. Для сравнения, в 2000 году 34.9 миллионов людей были старше 65 лет, а к 2050 году эта цифра может достичь 86.6 миллионов.
Кроме того, увеличивается не только процент населения старше 65 лет, но и общая численность населения. Население США в 2000 году составляло 282 миллиона человек, и, согласно прогнозам, к 2050 году оно увеличится на 49% и достигнет 420 миллионов. В связи с этим ожидается и большее количество пациентов на приеме у стоматолога. В 2003 году 35 миллионов человек были старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году это число увеличится на 87%, в результате чего почти 70 миллионов человек будут старше 65 лет (Рис. 5). Поскольку у пожилых людей чаще наблюдается адентия, потребность в имплантологии резко возрастет в течение следующих нескольких десятилетий.
Рисунок 5. Население старше 60 лет увеличится на 87% с 2000 по 2025 год.
Ожидаемая продолжительность жизни значительно увеличилась после достижения пенсионного возраста. Теперь 65-летний человек может рассчитывать на то, что проживет еще более 20 лет, а 80-летний человек может рассчитывать на то, что он проживет еще 9,5 лет (Рис. 6). Женщины составляют две трети населения старше 65 лет. Нередко 70-летний пациент спрашивает: «Стоит ли мне тратить много денег на лечение зубов в моем возрасте?» Ответ должен быть положительным, поскольку ожидаемая продолжительность жизни пациента в среднем еще 20 лет, а его текущее состояние здоровья полости рта может ухудшиться, если не провести вовремя необходимое лечение.
Рисунок 6. Когда человек достигает возраста 65 лет, ему может казаться, что заниматься здоровьем уже нецелесообразно. 65-летняя здоровая женщина проживет еще 23 года в 50% случаев и еще 29 лет в 25% случаев. Если не будет проведено лечение, ее текущее состояние полости рта ухудшится в течение этого длительного периода времени.
У более 69% американцев в возрасте от 35 до 44 лет отсутствует хотя бы один зуб. По данным Национального центра статистики здравоохранения, 91% жителей США в возрасте от 20 до 64 лет имеют кариес постоянных зубов. По оценкам американской национальной программы социального исследования NHANES 42% детей в возрасте от 2 до 11 лет имеют кариес, а более 23% остаются без лечения. Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований определил, что потеря зубов у взрослых американцев начинается в возрасте от 35 до 45 лет, и более 24% взрослых старше 74 лет имеют полную адентию.
Потеря зубов, связанная с возрастом
Процесс старения напрямую влияет на полость рта и приводит к негативным последствиям. По мере истирания эмали зубы становятся более подвержены заболеваниям и возможной утрате. Многие лекарства напрямую влияют на зубы, особенно те, которые вызывают ксеростомию. Ксеростомия не только снижает прочность зубов, но и приводит к потере твердых и мягких тканей. Таким образом, существует прямая корреляция между процессом старения и потерей зубов.
Чаще всего потеря одного зуба встречается в боковых отделах челюсти (Рис. 7). Первые постоянные моляры прорезываются первыми, но, к сожалению, также первыми и утрачиваются, как правило, в результате разрушения, неудачного эндодонтического лечения или перелома (обычно в результате эндодонтического лечения).
Рисунок 7. (A) Чаще всего происходит потеря первого постоянного моляра.
Рисунок 7. (В) Примерно в 80% случаев соседние зубы не восстановлены или имеют минимальные реставрации.
Постоянные зубы жизненно важны для поддержания формы зубной дуги и правильной окклюзионной схемы. Кроме того, у взрослого пациента часто имеется одна или несколько искусственных коронок. Исследование сроков службы коронок показало неоднозначные результаты. Сообщается, что средний службы коронки составляет примерно 10,3 года. В других отчетах частота поломок варьируется от 3% за 23 года до 20% за 3 года. Основной причиной разрушения коронки является кариес, за которым следуют заболевания пародонта и неудачное эндодонтическое лечение. Зуб подвергается риску удаления в результате этих осложнений, которые являются основными причинами потери боковых зубов у взрослых (Рис. 8, Рис. 9).
Рисунок 8. Удаление моляра в результате кариеса и перелома в процессе эндодонтического лечения. Это 2 самые распространенные причины, из-за которых зуб не подлежит восстановлению.
Рисунок 9. Отсутствие боковых зубов является часто встречающимся случаем в стоматологической практике. Чаще всего отсутствует первый постоянный моляр, что может привести к множеству осложнений.
Исследователи обнаружили прямую связь между потерей зубов у пожилых людей и физическими и психическими нарушениями. Данные показали, что у пациентов с полной адентией примерно на 10% хуже результаты оценки памяти и двигательной активности (ходьба) по сравнению с пациентами, у которых остались естественные зубы. Обычно потеря зубов происходит реже у пациентов с более высоким социально-экономическим статусом. Однако в этом исследовании связь между полным отсутствием зубов и двигательной активностью (более низкой скоростью ходьбы) оставалась значимой, когда были приняты во внимание все факторы.
Высокая социальная активность пациентов и нацеленность на высокий эстетический результат
Поскольку продолжительность жизни увеличилась, пациенты в пожилом возрасте продолжают ходить в рестораны, вкусно кушать и даже ходить на свидания. В прошлом при лечении пожилых пациентов упор делался на нехирургические подходы и паллиативное лечение. В связи с увеличением продолжительности жизни в настоящее время огромную роль как для пожилых пациентов, так и для врачей, играет большой спектр доступных стоматологических услуг. Исследования показали, что у пожилых пациентов, которые более социально активны, ухудшение здоровья происходит медленнее, чем у пожилых людей, которые становятся менее социально активными. Было доказано, что энергичные пожилые люди более мотивированы на поддержание своего здоровья, чем их менее активные ровесники. Поэтому, поскольку продолжительность жизни увеличилась, повышение осведомленности пациента о состоянии здоровья полости рта и возможных вариантах лечения очень важно, поскольку спрос на более комплексное лечение с использованием имплантации в будущем определенно будет расти для поддержания социальной активности.
Более высокая распространенность частичной и полной адентии
Частичная адентия
В настоящее время распространенность частичной адентии среди населения в целом привела к увеличению потребности в имплантации. Различные исследования показали, что эта закономерность характерна для 48% населения. Факторы, связанные с такой ситуацией, включают пол, этническую принадлежность и наличие хронических заболеваний. Кроме того, частичная адентия встречалась на 22.6% чаще у жителей сельской местности и на 31.5% чаще у людей, живущих в неблагополучных районах.
Рисунок 10. В США у более чем 44 миллионов человек отсутствует хотя бы один зуб в квадранте (чаще всего на нижней челюсти).
Как говорилось выше, наиболее часто встречается адентия в области моляров. Концевые дефекты требуют особого внимания, поскольку зачастую для их замещения пациенты используют частичные съемные протезы. Имплантация в области боковой группы зубов может быть затруднена из-за расположения верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала. В целом концевые дефекты чаще встречаются на нижней челюсти, чем на верхней. У более молодых пациентов в основном встречаются односторонние концевые дефекты (в возрасте 25-44 лет). Однако примерно 13.5 миллионов молодых людей имеют концевые дефекты на обеих челюстях.
В возрастной группе от 45 до 54 лет 31.3% пациентов имеют концевые дефекты на нижней челюсти и 13.6% имеют концевые дефекты на верхней челюсти. Около 9.9 миллионов пациентов в возрасте от 45 до 54 лет имеют хотя бы один концевой дефект, и почти у половины наблюдаются двусторонние дефекты. У пациентов в возрасте от 55 до 64 лет в 35% случаев встречаются концевые дефекты на нижней челюсти и в 18% случаев на верхней челюсти. В результате почти 11 миллионов человек в этой возрастной группе нуждаются в имплантации. Еще 10 миллионов человек в возрасте старше 65 лет также имеют концевые дефекты. Дополнительные исследования в США показали, что примерно у 44 миллионов человек отсутствует хотя бы один квадрант боковых зубов. Например, если для каждого такого пациента потребуется три имплантата для последующего несъемного протезирования, потребуется 132 миллиона имплантатов в добавление к 192 миллионам для пациентов с полной адентией.
Полная адентия
Хотя процент пациентов с полной адентией снижается в связи с бэби-бумом, общее количество пациентов с полной адентией, нуждающихся в лечении, в будущем увеличится. В прошлом удаление всех зубов в основном было показано из-за наличия комплексной патологии: кариеса, заболеваний пародонта или в качестве экономии затрат на лечение. Однако в настоящее время из-за высокой эффективности имплантации нередко удаляют зубы, результат лечения которых может быть непредсказуем. Как и при других патологических исходах заболевания, возникновение полной потери зубов напрямую связано с возрастом пациента. Частота адентии увеличивается примерно на 4% за 10 лет в раннем взрослом возрасте и увеличивается до более чем 10% за десять лет после 70 лет.
В среднем распространенность полной адентии во всем мире составляет примерно 20% в возрасте 60 лет, хотя существует большая разница между странами с самыми высокими и самыми низкими показателями. Например, в возрастной группе от 65 до 74 лет общая распространенность полной адентии в Кении и Нигерии составила 0%, тогда как в Нидерландах и Исландии этот показатель составляет 65,4% и 71,5% соответственно. Распространенность полной адентии в Канаде составила 47% в возрасте от 65 до 69 лет и 58% в возрасте от 70 до 98 лет (в Квебеке этот показатель составляет 67% для лиц старше 65 лет по сравнению с Онтарио с показателем 41%).
Для сравнения, в США с 1957 по 2012 год распространенность полной адентии снизилась с 19% до 5%. Это может быть связано с повышением уровня доходов и образованности населения. Исследования, проводимые с 1988 по 1994 год, показали, что распространенность полной адентии составляла 22% среди лиц с образованием менее 8 лет, 12% среди тех, кто имел образование от 9 до 11 классов школы, 8% для лиц, прошедших 12 лет обучения и 5% для лиц с образованием более 12 лет.
Исследования показывают, что полная адентия в США редко встречается у людей с высоким уровнем дохода. Уровень образования также обратно пропорционален распространенности полной адентии. Географически распространенность полной адентии оказалась самой высокой в штатах, граничащих с Аппалачами и дельтой Миссисипи. Самая низкая распространенность была обнаружена в Калифорнии, Коннектикуте, Гавайях и Миннесоте. Распространенность в южных штатах почти в два раза выше, чем в западных штатах (Рис. 11).
