Одной из сложнейших задач дентальной имплантологии является успешное восполнение двух смежных отсутствующих зубов во фронтальном отделе. Учитывая специфические биологические условия между смежными имплантатами, десневой сосочек, расположенный между ними, в большинстве случаев не формируется должным образом. Особую сложность представляют ситуации, при которых зубы отсутствуют с одной стороны, а контралатеральный естественный сосочек развит в полной мере. Согласно исследованиям Kokich и др., пациенты более благоприятно переносят симметричные изменения уровня мягких тканей, нежели таковые асимметричные. Большинство пациентов воспримут заметно асимметричный уровень мягких тканей как неудачный результат лечения.

Однако сохранение и регенерация твердых и мягких тканей – это только первый шаг к созданию условий для образования эстетических десневых сосочков, стабильных в долгосрочной перспективе. Белая и розовая эстетика тканей, выглядящих естественно, зависит от нескольких переменных, которые необходимо соблюдать и контролировать.

В этой статье рассматриваются теоретические аспекты и возможные варианты восстановления после потери двух смежных зубов в эстетической зоне. Столкнувшись с этой клинической ситуацией, необходимо учитывать как биологические, так и клинические составляющие.

Биологические аспекты

Размер десневого сосочка

При установке смежных имплантатов доступное пространство между ними всегда ограничено. Наличие небольшого пространства, отведенного для естественных тканей, приводит к снижению кровоснабжения в области узкого альвеолярного гребня и тканей, окружающих имплантат, которые совершенно отличаются от таковых, окружающих естественные зубы. Например, отсутствуют супраальвеолярные волокна, проникающие в цемент корня зуба, нет периодонтальной щели с периодонтальной связкой и кровеносными сосудами, обеспечивающими достаточное кровоснабжение, без которого десневой сосочек будет подвержен атрофии.

Salama и др. опубликовали данные, демонстрирующие уменьшение прогнозируемого десневого сосочка между смежными имплантатами в сравнении с таковым между естественными зубами. На основании данной публикации Tarnow и др. провели исследование, демонстрирующее, что средняя ожидаемая высота десневого сосочка между смежными имплантатами составляет 3,4 мм.

Резорбция альвеолярного гребня за счет ремоделирования костной ткани

При раскрытии имплантата и введении его в функцию при протезировании, воспалительный клеточный инфильтрат, находящийся в микрозазоре между имплантатом и абатментом, активирует резорбцию окружающего имплантат альвеолярного гребня – явление, известное как постреставрационное ремоделирование кости. Оно более выражено при плоскостных соединениях без переключения платформ между имплантатом и абатментом, нежели при соединениях с переключением платформ.

Поскольку данное физиологическое ремоделирование костной ткани происходит в области обеих поверхностей альвеолярного гребня, расположенного между смежными имплантатами, крайне важно поддерживать достаточное расстояние между ними. При недостаточном расстоянии (т.е. менее 3 мм) неизбежна двусторонняя резорбция, которая приведет к потере первоначальной или вновь образованной высоты альвеолярного гребня в области имплантатов. Следовательно, резорбция альвеолярного гребня у смежных имплантатов зависит от расстояния между ними: чем больше расстояние, тем менее выраженной будет резорбция. Исследования Scarano и др., проведенные на животных, показали, что с точки зрения гистологии, увеличение расстояния между имплантатами (до 5 мм) может привести к улучшению сохранности десневых сосочков (таб. 1). Все имплантаты были остеоинтегрированы на всю длину, а платформы имплантатов (в области микрозазоров) располагались на уровне альвеолярного гребня. Очевидно, что расстояние в 5 мм между двумя имплантатами по эстетическим показаниям соблюсти невозможно. Исследование Tarnow и др., основывающееся на анализе рентгенограмм, определило приблизительное значение усредненного минимального расстояния между смежными имплантатами, равное 3 мм.

Два ранее сделанных наблюдения о мягких и костных тканях позволяют сделать вывод, что, если расстояние между смежными имплантатами чрезмерно мало, при низком уровне альвеолярного гребня обнаруживается плоский десневой сосочек, что приводит к ухудшению эстетического результата (Рис. 1). Если два имплантата находятся в непосредственной близости друг от друга, потеря ткани неизбежна. По этой причине методики лечения при смежных имплантатах должны включать особые техники, поддерживающие восстановление естественного вида десневого сосочка.

Таблица 1. Корреляция между расстоянием от одного имплантата до другого и состоянием десневого сосочка.

Рисунок 1. (a) Данный клинический случай был эстетически неудачным по причине недостаточного расстояния между двумя имплантатами. Имплантации предшествовала аугментация, которая проводилась с помощью аутогенных костных трансплантатов. Пациент сообщил о постепенно происходившей в течение нескольких лет рецессии мягких тканей, окружавших имплантат. Основываясь на анализе рентгенограммы, расстояние между смежными имплантатами равно 3 мм, альвеолярный гребень расположен на 1 мм апикальнее платформы имплантата. Представленный клинический случай описывает частую эстетическую проблему при смежных имплантатах: десневой сосочек между имплантатами атрофируется, что приводит к ухудшению эстетики и образованию выделяющегося черного треугольника. 

Рисунок 1. (b) На рентгенограмме оба имплантата выглядят остеоинтегрированными, но в области альвеолярного гребня и соединения имплантата и абатмента происходит ремоделирование костной ткани. Результат типичный для смежных имплантатов, если не предпринимаются действия для предотвращения потери ткани.

Клинические аспекты

Клинически наивысшим приоритетом является попытка реализовать эстетические желания и ожидания пациента, в том числе проинформировать его о реальных биологических ограничениях.

Двусторонняя потеря зубов

Как упоминалось ранее, пациентам комфортнее переносить симметричные изменения высоты мягких тканей, чем асимметричные. Если на противоположной стороне отсутствуют естественные зубы, эстетический контур мягких тканей может быть создан с лучшей прогнозируемостью даже в случае смежных имплантатов.

Клинический случай

Пожилой пациент с беззубой верхней челюстью с костными и внекостными дефектами (Рис. 2а). Имплантация была проведена с одномоментной направленной костной регенерацией (НКР). Одиночные дентальные имплантаты были установлены поочередно один за другим, а десневые сосочки были воссозданы во всех межзубных промежутках (Рис. 2b). Размер десневых сосочков варьирует в зависимости от расстояния между имплантатами, поддесневого уровня расположения абатментов и имеющегося объема мягких тканей. Восстановленные десневые сосочки были стабильными на протяжении 4 лет после проведенного лечения. Несмотря на их неидеальную высоту, пациент был доволен результатом, так как относительно симметричные гармоничные уровни всех десневых сосочков создавали общий эстетически удовлетворяющий внешний вид (Рис. 2c – 2e). Уровень костной ткани между имплантатами продемонстрирован на рентгенограмме. Высота альвеолярного гребня и степень ремоделирования костной ткани между смежными имплантатами варьируют в зависимости от расстояния между ними.

Рисунок 2. (а) Беззубая верхняя челюсть пожилого пациента. 

Рисунок 2. (b) Рентгенограммы после завершения лечения. (c – е) Вид конечного результата лечения в полости рта.

Рисунок 2. (c) Вид конечного результата лечения в полости рта.

Рисунок 2. (d) Вид конечного результата лечения в полости рта.

Рисунок 2. (е) Вид конечного результата лечения в полости рта.

Односторонняя потеря зубов