Для предотвращения резорбции альвеолярных отростков у пациентов, потерявших зубы на одной или обеих челюстях, за последние два десятилетия значительно чаще стали использоваться полнодуговые ортопедические конструкции с опорой на имплантаты. Поэтому разумно и актуально провести обзор основных принципов планирования лечения пациентов, нуждающихся в полной реабилитации зубного ряда.
Пациенты с полной адентией, а также пациенты с зубами в критическом состоянии могут являться кандидатами для использования концепции немедленной нагрузки, если во время установки имплантатов была достигнута первичная стабильность. Как в области нижней челюсти, так и в области верхней челюсти анатомические структуры могут ограничивать установку имплантатов в традиционной позиции. Для обхода анатомических структур, таких как верхнечелюстная пазуха на верхней челюсти и подбородочное отверстие на нижней челюсти при использовании концепции полной реабилитации зубного ряда, вариантом решения может быть установка дистальных имплантатов под наклоном.
Обзор биомеханических принципов для реабилитации пациентов с использованием имплантатов под наклоном и немедленной нагрузкой несъемными протезами является основным фокусом данной статьи. Биомеханические принципы, представленные в данной статье, применимы как по отношению к верхней челюсти, так и к нижней, однако данная статья рассматривает реабилитацию на верхней челюсти.
Особенности при полной адентии
Потеря зубов и ношение съемного протеза могут привести к прогрессирующей потере альвеолярной кости в горизонтальном и вертикальном направлениях. Tallgren отметил, что наибольшая атрофия костной ткани происходит в первый год после потери зуба. Изменения во взаимоотношении челюстей, как и изменения мускулатуры челюстно-лицевой области могут также приводить к деформации или другим изменениям формы и морфологии челюстно-лицевой области (Рис 1).
РИС 1 Коллапс мягких тканей челюстно-лицевой области ввиду атрофии альвеолярных отростков
При планировании имплантации у пациентов с тяжелой стадией стоматологической патологии, одномоментная имплантация и немедленная ортопедическая нагрузка полнодуговым протезом зарекомендовали себя как предсказуемая процедура с минимально инвазивным вмешательством как с хирургической, так и с ортопедической точек зрения.
Уменьшение количества стоматологических вмешательств и общего количества времени, затрачиваемого на реабилитацию, как и существенное снижение стоимости затрат на лечение, не подразумевающее костную пластику, является привлекательным для многих пациентов. Термин «менее инвазивное хирургическое вмешательство» применяется имплантологами по отношению к безаугментационным процедурам, что, в свою очередь, снижает интраоперационную болезненность, постоперационное восстановление, время оперативного вмешательства, отек и кровотечение.
С точки зрения перспектив имплантологического лечения, все больше признается, что значительное количество людей с полным отсутствием зубов на верхней челюсти могут быть запротезированы при помощи несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты с использованием меньшего количества имплантатов и без костной пластики. При реабилитации пациентов по безаугментационной концепции применяются особые биомеханические принципы.
Клиницисты должны понимать, что для обеспечения поддержки несъемной конструкции гораздо более важно распределение имплантатов по зубной дуге, нежели их количество. К тому же, согласно общим принципам ортопедии, консольная часть на несъемных протезах на верхней челюсти должна быть минимизирована до одного зуба или полностью отсутствовать, обеспечивая при этом достаточную функциональную нагрузку.
Для того чтобы начать планирование лечения у пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти с использованием дистальных имплантатов, установленными под наклоном, команда специалистов должна понимать, что протезирование верхней челюсти несет в себе ряд ортопедических и хирургических особенностей. В следующем разделе представлены минимальные ортопедические и хирургические критерии, которые необходимо учитывать при планировании данного варианта лечения.
Ортопедическая и хирургическая оценка
Ортопедическая оценка пациента с терминальным прикусом и/или с полной адентией на верхней или нижней челюсти затруднена тем фактом, что может быть представлена как только адентией (т.е. дефектом только в пределах зубного ряда) или адентией вместе с потерей объема мягких и твердых тканей (т.е. комплексным дефектом; Рис 2).
РИС 2 По расстоянию между беззубым краем челюсти и окклюзионной плоскостью можно определить наличие или отсутствие комплексного дефекта.
Определение анатомического дефекта во время клинического обследования является крайне важным этапом для планирования дизайна окончательной ортопедической конструкции (Рис 3 и 4). Каждый план лечения начинается с визуализации конечного результата – дизайн окончательной ортопедической конструкции является важным фактором при определении количества и месторасположения имплантатов вдоль зубного ряда запланированного протеза.
Хирургическое планирование осложняется недостатком имеющегося объема костной ткани для установки имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти для обеспечения адекватной передне-задней протяженности несъемного протеза. Недостаток объема костной ткани по вертикали в области второго премоляра и первого моляра, ровно как и расширение верхнечелюстной пазухи кпереди ограничивает вертикальную установку имплантатов в данной области. Для систематизации подхода к предварительной хирургической оценке пациентов, которым необходима установка имплантатов на верхней челюсти вдоль зубной дуги для осуществления поддержки несъемного протеза, верхняя челюсть условно делится на три части, иногда данная классификация называется классификацией по Bedrossian (Рис 5).
