ВВЕДЕНИЕ

Как отметил Hammerle et al. на Гштаадской конференции в Швейцарии, ежегодно по всему миру устанавливают около 12 миллионов имплантатов

(Рис 1). Этапы установки и сроки имплантации зависят от наличия необходимого времени и исходной клинической ситуации. Всегда важной целью научных исследований было изучение биологических и клинических результатов имплантации, связанных с ее безопасностью и долгосрочной стабильностью. Хотя это первичные факторы лечения, удовлетворенность пациентов и число операций недооцениваются

Среди всех типов имплантаций, тип 1 требует наибольшей подготовки. Наибольшим примуществом такой имплантации является минимальные время, травматичность и количество хирургических операций

Ожидания пациентов относительно полного времени лечения, его стоимости, количества хирургических операций, безопасности и клинического результата обязательно должны быть приняты во внимание. С точки зрения пациента, лечение должно проходить насколько возможно быстро, безболезненно, по наименьшей стоимости, и приводить к идеальному результату.

Основной проблемой при одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой является положение десневого края после операции и в течение длительного времени. В различных клинических ситуациях может потребоваться изменение положения десневого края. Ранее считалось, что рецессия десны на 1 мм ожидаема в течение 1 года после лечения. Для снижения риска возникновения рецессии рекомендовано проведение костной и мягкотканной пластики (Таблица 1). Первым шагом к изменению или сохранению положения десневого края является правильная трехмерная установка имплантата. Если имплантат не может быть спозиционирован в идеальном положении, рекомендуется отложить его установку.

Таблица 01 Исследования проведения одномоментной имплантации по разным протоколам. Костная и мягкотканная пластика, безлоскутные операции и немедленная нагрузка снижают риск возникновения десневой рецессии вокруг имплантата. Данные методики позволяют уменьшить или даже предотвратить возникновение десневой рецессии

Биотип десны и тип костной ткани являются предрасполагающими факторами к возникновению различных осложнений после удаления зубов. Эта тема будет рассмотрена в данной главе. Будет представлен протокол лечения, способствующий получению предсказуемого эстетичного результата.

ЦЕЛИ

К концу главы читатель должен:

• Понимать принципы лечения при интактных и скомпрометированных лунках
• Изучить методики, позволяющие избежать возникновения эстетических осложнений после операции
• Выбирать необходимый хирургический протокол

НАУЧНАЯ ОСНОВА

БИОТИП ДЕСНЫ

Биотип десны характеризуется качеством и количеством тканей пародонта и периимплантатных тканей, описываемый как тонкий или толстый. Идеальной классификации биотипов десны еще не создали. Для их определения можно использовать визуальный осмотр и светопроводящие методики, прямую перфорацию десны, ультразвуковые устройства, КЛКТ с губным ретрактором.

Тонкий биотип десны характеризуется ее толщиной вокруг зуба менее 1 мм. Толстый биотип десны имеет толщину более 1 мм. Вокруг имплантатов толстый биотип характеризуется толщиной мягких тканей более 2 мм. Тонкий биотип десны имеет толщину менее 2 мм. Оценить толщину мягких тканей вокруг зуба достаточно сложно. Вокруг имплантатов толщину можно измерить с помощью ортодонтического штангенциркуля после удаления винта из коронки.

Измерение толщины мягких тканей может быть выполнено при помощи их перфорации на 2 мм апикальнее десневого края. При данной процедуре необходимо проведение анестезии. Давление, вызванное зондом или иглой, может повлиять на достоверность результатов. Использование ультразвукового устройства является неинвазивным методом, однако его использование для проверки толщины мягких тканей ограничено, поскольку его точность при диагностике тонкого биотипа низка. Оценка толщины мягких тканей с помощью КЛКТ и ретракции мягких тканей является неинвазивным и точным методом, однако она оказывает лучевую нагрузку и имеет высокую стоимость. Однако КЛКТ в любом случае проводится для планирования имплантации и оценки мягкотканной пластики.

Наиболее простым, но не самым достоверным методом определения биотипа десны является зондирование десневой борозды. При толстом биотипе зонд не просвечивает через мягкие ткани, тогда как при тонком он будет заметен. Визуальный метод оценки биотипа десны недостоверен в силу субъективности.

Скорость и степень изменений тканей пародонта/периимплантатных тканей зависит от биотипа десны (Рис 2A–D и 3 A–F). Травма мягких тканей и дефект вестибулярной стенки могут привести к возникновению рецессии десны и объемному дефекту костной ткани.

2. A–D Для тонкого биотипа десны характерны удлиненные коронки треугольной или прямоугольной формы (A, B). Для толстого биотипа характерны более короткие коронки квадратной формы.

3. A–F Признаки толстого (A–C) и тонкого (D–F) биотипов десны.

ТОНКИЙ БИОТИП ДЕСНЫ

Пациенты с тонким биотипом имеют чрезвычайно тонкую ткань десны с фестончатым контуром мягких тканей и кости. Десна и костная ткань имеют небольшой объем. Могут наблюдаться костные фенестрации или дегисценции (Рис 4A–F). Ткань имеет более низкую устойчивость к повреждениям, часто наблюдаются десневые рецессии. Необходимо проводить очень тщательное планирование хирургических операций у пациентов с тонким биотипом во избежание эстетических и биологических осложнений.

4.A–F Состояние вестибулярной костной стенки: интактная (A, D), фенестрация (B, E) и дегисценция (C, F)

Наиболее часто рецессия десны после одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой возникает у пациентов с тонким биотипом пародонта. Хотя разница составляет несколько миллиметров, имейте в виду, что такая картина в области передней группы зубов вызовет эстетические жалобы пациента. Хирургически обычно невозможно полностью восстановить утраченные ткани. Другим фактором, который следует принимать во внимание, является то, что такие изменения происходят в первые годы после установки имплантата. Рецессия десны имеет тенденцию увеличиваться с течением времени, особенно у людей с тонким биотипом (Рис 5A–H и 6A–F)

5. A–H Результаты одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой зуба 22 спустя 18 лет (безаугментационный подход) (А–С). После остеоинтеграции установили циркониевый абатмент и керамическую коронку (D, E). Через 4 года после лечения пациент обратился с жалобами на рецессию десны вокруг имплантата с обнажением абатмента и истончение мягких тканей.