Протезирование полной дуги на имплантатах с немедленной нагрузкой неоднократно доказывало свою эффективность и успех в лечении (Malo et al., J Am Dent Assoc 142:310–20, 2011; Maló et al., Clin Implant DentRelat Res 14:e139–e50, 2012; Maló et al., Clin Implant Dent Relat Res 17:e531–e41, 2015; Maló et al., Eur J OralImplantol 4:227–43, 2011). На сегодняшний день такой метод протезирования становится стандартом лечения. Сокращается общее время лечения и устраняется необходимость во временном съемном протезировании (Patzelt et al., Clin Implant Dent Relat Res 16:836–55, 2014; Afrashtehfar et al., Evid Based Dent 17:56–7, 2016). Тем не менее, получение и поддержание успешного результата лечения с помощью этой терапии может быть сложным. С точки зрения протезирования, осложнения могут быть многочисленными и возникать на разных этапах лечения. Целью этой статьи является рассмотреть наиболее распространенные ошибки при протезирование полной дуги на имплантатах с немедленной нагрузкой, обсудить методы предотвращения этих проблем и их менеджмент.
Ошибки при протезировании: Важные Соображения
Чтобы обсудить осложнения при протезировании, необходимо сначала отметить основные заблуждения о немедленной нагрузке имплантатов.
Рис. 1 (а) Предоперационное состояние.
Рис. 1 (b) Послеоперационное состояние — полнодуговые протезы с опорой на имплантаты на верхней и нижней челюсти.
Первое заблуждение состоит в том, что лечение является одной процедурой. Необходимо разделить лечение на 5 этапов. Важно отметить, что все этапы разные. К ним относятся диагностическийэтап, хирургический этап, эта ношения временных протезов, этап постоянного протезирования и этап поддержания и ухода. Чтобы достичь успешного результата, врачи должны уметь предотвращать и устранять осложнения, которые могут возникнуть на каждом этапе лечения.
Второе заблуждение — что лечение, это практически полностью хирургическая процедура. Это заблуждение стало популярным с введением в практику установки имплантатов под наклоном, тем самым избегая надобности костных пластических процедур. Факт остается фактом, от хирургической части зависит многое, но она является составной частью лечения. Это важно понимать, потому что отлично выполненное хирургическое вмешательство еще не гарантирует хороший ортопедичский результат.
Кроме того, еще одно заблуждение заключается в том, что биологические осложнения и осложнения, связанные с протезированием, являются взаимоисключающими. Биологические осложнения определяются как те, которые связаны с остеоинтеграцией имплантата, изменением уровня костной ткани и состоянием мягких тканей. Осложнения, связанные с протезированием, с другой стороны, обычно определяются как лечение, регулировка, ремонт или замена протезов на имплантатах. По факту, существует связь между биологическими осложнениями и осложнениями, связанными с протезированием это - неправильные контуры протеза. Они, например, могут привести к воспалению мягких тканей вокруг имплантатов.
Финальное разъяснение относительно осложнений, связанных с протезированием, состоит в том, что материал, выбранный для изготовления протеза, играет важную роль. Металлоакриловый протез — наиболее изученный тип полнодугового протеза с опорой на имплантаты в плане долговечности. Другие материалы, такие как металлокерамика и диоксид циркония, имеют менее короткие периоды наблюдения и менеее исследованы на данный момент. Металлоакриловый протез является наиболее распространённым и остается эталоном. Таким образом, они будут в центре внимания этой статьи.
Осложнения, связанные с протезированием в целом
Самый простой подход к представлению осложнений, связанных с протезированием, заключается в рассмотрении результатов общего процесса лечения. За последние несколько лет было опубликовано три систематических обзора, которые обобщают доказательства проспективных исследований. В исследованиях были изучены осложнения, связанные с металлоакриловым протезом с опорой на имплантаты.
В целом, эти протезы имеют благоприятные результаты в плане выживаемости, которые варьируются от 93% до 100% через 5 лет и от 82% до 100% через 10 лет. Тем не менее, на этапе протезирования часто возникают осложнения. Они бывают структурными, косметическими и функциональными. Структурные осложнения относятся к проблемам с механическими и техническими аспектами компонентов имплантата и протеза, в то время как эстетические и функциональные осложнения связаны с особенностями клинической картины пациента.
Согласно систематическим обзорам, структурные осложнения составляли большинство осложнений на этапе протезирования. Безусловно, наиболее частой жалобой, связанной со структурными осложнениями, является скол облицовочного акрила. Частота таких осложнений составила ≈33% через 5 лет и ≈66% через 10 лет. На втором месте по частоте осложнений стало ослабление винта. Частота таких осложнений составила ≈10% за 5 лет и ≈20% за 10 лет. Другие структурные осложнения в порядке убывания: потеря доступа к шахте имплантата, износ протеза и необходимость замены акриловых зубов, перелом винта, кол противолежащего протеза и разрушение металлического каркаса (рис. 2).
Рис. 2. (а) Скол на зубе 21.
Рис. 2. (b) Отлом зуба 43.
Рис. 2. (с) Скол облицовочного акрила.
Рис. 2. (d) Сломанный винт.
Эстетических и функциональных осложнений, с другой стороны, было меньше из-за субъективного характера их оценки. Со временем, пациенты сообщали об очень высоком уровне удовлетворенности своими протезами, особенно если у них был опыт съемных протезов. В исследованиях, включенных в систематические обзоры, очень низкий процент пациентов (2%) жаловались на протезы с точки зрения формы, функции и эстетики. Недавние исследования также показывают, что эти протезы обычно удовлетворяют ожидания.
Нарушение фонетики, однако, является одним из наиболее распространенных функциональных осложнений. Это было особенно очевидно в прошлом, когда имплантация была не так распространена. Следовательно, позиционирование имплантатов было не оптимальным, они устанавливались не в предполагаемой границе протеза, что приводило к неправильным язычным контурам. Кроме того, об этом также сообщалось чаще у пациентов с давней полной адентией, которые уже привыкли к полному съемному протезу с перекрытием неба.
Следует отметить, что в то время, как многие осложнения при протезирование неизбежны и причина этому — физические ограничения материала, другая причина — ятрогенные ошибки в планировании и исполнении. Клинический опыт необходим, чтобы избежать значительных клинических осложнений. Скорее всего, что исследования сообщают о низкой частоте осложнений, связанных с эстетикой и функцией, потому что они проводятся в опытных центрах экспертами.
Наконец, как уже упоминалось, биологические осложнения, связанные с протезированием. К ним относится гиперплазия мягких тканей и воспаления под протезом. Их 10-летняя предполагаемая частота осложнений составила ≈26%. Эти данные, вероятно, связаны с контурами протеза и степенью образования налета. Интересно, что существует мало данных относительно проведения гигиены и наиболее подходящих контуров протеза, необходимых для обеспечения оптимальной чистоты (рис. 3).
Рис. 3. Зубной налет на внутренней поверхности протеза.
Осложнения при протезировании в каждой фазе лечения
Как обсуждалось ранее, этапы процесса лечения включают этапы диагностики, хирургической процедуры, фазы ношения временного протеза, фазы ношения постоянного протеза и фазы поддержания и ухода. Каждый из этих этапов имеет ключевые факторы, которые необходимо учитывать, чтобы уменьшить частоту структурных, эстетических и функциональных осложнений.
Этап диагностики
Важность этого этапа невозможно переоценить. Это влечет за собой тщательное обследование пациентов и сбор диагностических данных, в том числе фотографии и диагностические модели, чтобы облегчить принятие ключевых решений, которые повлияют на конечный результат протезирования.
Осложнения, возникающие на этом этапе, являются ятрогенными. Они приводят к созданию неоптимального протеза с точки зрения механики и эстетики. Осложнения как правило, возникают из-за неспособности распознать основные особенности пациента: вертикальное окклюзионное расстояние, переходную зону относительно линии улыбки, поддержку губ и центральное соотношение.
Вертикальное окклюзионное расстояние и реставрационное пространство
Как упоминалось ранее, наиболее часто используемый материл для протезов на имплантатах — это акрил. Недостатком этого материала является то, что в целом материал не прочный и получает свою прочность от толщины. В результате требуется 12-15 мм реставрационного пространства на каждую дугу. В противном случае протезы будут иметь больше шансов перелома.
В результате, чаще всего возникает необходимость создания реставрационного пространства необходимой высоты. Это может быть достигнуто двумя способами: хирургической редукцией альвеолярного отростка или увеличением окклюзионной высоты. Во многих случаях необходимо выполнение обоих методом, но это не всегда возможно.
Следовательно, необходимо определить окклюзионную высоту пациента. Если окклюзионная высота отсутствует, то можно увеличить реставрационое пространство путем создания высоты окклюзии. Если нет потери окклюзионной высоты, то единственный способ создать реставрационное пространство заключается в редукции альвеолярного отростка. Это тоже не всегда возможно, потому что иногда необходимая редукция альвеолярного отростка приводит к недостаточному объёму костной ткани для установки имплантатов.
Переходная зона
Переходной зоной является зона прилегания протеза к десне. Если у пациента десневая улыбка, необходимо уменьшить высоту альвеолярного отростка во время операции, чтобы избежать осложнений в эстетическом плане. Переход между искусственной десной и слизистой оболочкой будет очевиден и это приведет к крайне неоптимальной эстетике.
Клиницист должен понимать, что линия улыбки должна оцениваться при естественной улыбке. Многие пациенты, нуждающиеся в протезировании, не готовы улыбаться, потому что они привыкли прятать зубы из-за смущения. Такая проблема обычно не возникает после завершения лечения, потому что пациенты начинают улыбаться естественно и широко (рис. 4).
Рис. 4. (а) Альвеолярный отросток виден, когда пациент улыбается. Это требует проведения редукции гребня.
Рис. 4. (b) Стрелки обозначают переходную зону.
Поддержка губы
Пациенты, у которых были съемные протезы в течение длительного периода, часто нуждаются в поддержке губы для обеспечения эстетики. Несъемные конструкции не должны иметь вестибулярный щит, потому что эта поверхность собирает налет и пищу, и ухудшает доступ для надлежащей гигиены.
Это особенно проблематично, когда имеется небольшая вертикальная резорбция имеющейся кости. В таких случаях профиль протеза, который обеспечит необходимую поддержку губы, будет грибовидным (крутым). Чтобы этого избежать, необходимо редуцировать значительное количество вертикального гребня. Тем самым добиваясь создания плавного профиля протеза, который обеспечит поддержку губы (рис. 5).
Рис. 5. (а) Протез обеспечивает поддержку губ из-за отсутствия вестибулярной части альвеолярного гребня.
Рис. 5. (б) Большая редукция альвеолярного гребня и установка имплантатов с заглублением позволяют создать благоприятный профиль ортопедической конструкции и поддержку губы без создания вестибулярного щита.
Центральное соотношение
Последний диагностический параметр, который, возможно, менее важен, чем все предыдущие, — это центральное соотношение. Большинство пациентов, обращающихся за лечением, имеют дефект зубных рядов, который заставляет их разработать измененную позицию челюсти, чтобы разжевывать пищу. Следовательно, соотношение челюстей пациента в этой позиции будет неточным и приведет к неравномерному распределению жевательной нагрузки. В результате, протезы будут подвержены переломам. К счастью, это осложнение, которое можно скорректировать во время этапа ношения временного протеза. Чтобы этого избежать, клиницисты должны фиксировать межокклюзонные данные в центральном соотношении, которое является наиболее предсказуемой позицией.
Хирургический этап
Хотя намерения этой статьи не в том, чтобы сосредоточиться на хирургических протоколах для одномоментной установки и немедленной нагрузки имплантатов, есть несколько ключевых моментов, которые необходимо подчеркнуть в отношении хирургического вмешательства, которое напрямую относится к протезированию. Осложнения, возникающие на хирургическом этапе, также как на диагностическом, являются ятрогенными и необратимыми.
Во-первых, хирургическая процедура упрощается, если этап диагностики был правильно и точно проведен. Однако теперь хирург обязан точно соответствовать ортопедическому плану. В первую очередь, это редукция альвеолярного отростка для создания адекватного реставрационного пространства для протеза, маскировки переходной зоны для оптимальной эстетики.
Во-вторых, задача хирурга состоит в том, чтобы одновременно установить имплантаты в костную ткань в предполагаемых границах протеза. Размещение имплантатов за пределами протеза является частым осложнением, особенно в исполнении неопытного хирурга. В таких случаях, протез выходит за пределы нейтральной области, где силы между языком и щекой или губой равны. В результате пациенты будут испытывать дискомфорт от наличия протеза. Это тоже необратимое осложнение, которое не может быть решено без изменения положения имплантатов. Даже если не используется цифровая навигация, цифровое планирование позиции имплантатов может упростить работу при хирургическом вмешательстве (рис. 6).
Рис. 6. Цифровое планирование для установки имплантатов. Установка и выход шахты имплантата планируются в пределах протеза.
И последнее, один шаг, обычно пропускаемый в контрольном списке хирурга, является реконтурирование альвеолярного отростка для создания оптимального протезного ложа. Пока существует ограниченное количество доказательств того, какой контур протеза наиболее хорошо подходит для гигиенического ухода за конструкцией. Из других аспектов стоматологии видно, что выпуклые контуры легче содержать в чистоте. Как только соответствующий объем кости был редуцирован, создавая плоскую или даже слегка вогнутую костную топографию, появляется возможность изготовить внутреннюю поверхность протеза более выпуклой и, таким образом, создать условия для более благоприятной гигиены.
Рис. 7. (a) Вогнутая поверхность протеза препятствует надлежащей гигиене.
Рис. 7. (b) Выпуклая поверхность позволяет проводить гигиенические процедуры.
Этап ношения временных протезов
Этот этап начинается как только имплантаты нагружаются временным протезом и заканчивается установкой постоянной конструкции. Временный протез изготавливается из акрила. Следовательно, этот протез по своей природе слабее и подвержен переломам. По факту, перелом временного акрилового протеза также является одним из наиболее распространенных осложнений. К счастью, акрил легко поддается ремонту и при адекватной лабораторной поддержке возможен ремонт в тот же день (рис. 8).
Рис. 8. Тонкий временный (полностью акриловый) протез с отломом консольной части.
У пациентов, которые имеют парафункциональные привычки или в анамнезе наличие частых переломов протеза, должны быть приняты меры предосторожности, чтобы минимизировать риск будущих переломов и упростить ремонт. Они включают укорочение, либо устранение всех консольных частей протеза, включение металлической проволочной арматуры и контроль равномерной окклюзионной нагрузки на протез.
Важно отметить, что этот этап — это возможность скорректировать протез и проблемы, возникшие на первых двух этапах. Также этот этап позволяет пациентам адаптироваться к протезам и дает возможность предотвратить будущие проблемы. Это включает в себя коррекцию эстетических проблем (при условии, что осложнение проявилось на более ранних фазах), предоставление времени для лечения и остеоинтеграции, оценку склонности к переломам протезов и исправление окклюзионных проблем. В конечном счете, этот период позволит практикующему врачу принимать решения в пользу желаемого окончательного результата.
Этап постоянного протезирования
На этом этапе проектируется и изготавливается постоянный протез. В идеале, изменения в окклюзии и эстетике были выполнены на временном протезе и пациент был в состоянии дать субъективную обратную связь. Следовательно, осталось несколько решений относительно дизайна протеза.
Наиболее важным аспектом этого этапа во избежание осложнений протезирования является обеспечение пассивной посадки протеза на имплантаты. В противном случае будет оказываться чрезмерная нагрузка на ортопедические винты, удерживающие протез. Отсутствие пассивной посадки — это основная причина ослабления винта и, в конечном итоге, его перелома. Для обеспечения точной передачи позиции имплантатов необходимо использовать трансфер-чек во время снятия оттиска. Это особенно полезно при снятии оттиска с уровня платформы имплантатов. Кроме того, фрезерованные титановые каркасы показали более стабильные результаты, в сравнении с литыми в плане пассивности посадки (рис. 9).
Рис. 9. Сломанный металлический каркас в результате отсутствия пассивной посадки.
Подобно временному протезу, следует тщательно рассмотреть длину консоли. Длинные консольные части, вероятнее всего, приведут к деформации каркаса, к отлому зуба в протезе и в конце концов к перелому каркаса. Это произойдет у самого дистального имплантата. Консольные части могут быть длиннее, чем на временном протезе, но их длина не должна быть более, чем в 1.5 раза длиннее передне-заднего расстояния между имплантатами. Наконец, не должно быть сильных окклюзионных контактов на консольной части.
Конечно, что касается зубов на протезе, следует принять все меры предосторожности, чтобы равномерно распределить окклюзионные контакты и ограничить степень износа зубов. T-scan — это электронный инструмент, помогающий практикующим врачам проверить, отрегулировать окклюзию и создавать правильную схему окклюзии. Клиницисты должны попытаться обеспечить защищенную артикуляцию и избегать глубокого вертикального перекрытия с небольшим горизонтальным перекрытием. Таким образом, у пациента не должны иметься препятствия при эксцентрических окклюзионных движениях. Если пренебречь этими рекомендациями, может возникнуть перелом протеза.
Что касается контуров протеза, внутренняя поверхность должна быть плоской или выпуклой, не фестончатой и плотно прилегать к тканям. Необходимо создать постепенный профиль прорезывания, чтобы обеспечить пациентам комфорт и помощь в фонации. В противном случае пациенты могут сообщать о фонетических проблемах.
И, наконец, самое главное, чтобы постоянный протез был изготовлен с винтовой фиксацией. Металлоакриловые протезы используются в основном из-за легкости их ремонта. Наиболее распространённым осложнением является скол материала и должен быть удобный способ снять протез для ремонта.
Поддерживающий этап
Наконец, этап обслуживания начинается, как только фиксируется окончательный протез и распространяется бессрочно. На данном этапе, осложнения - просто случайность. В отличие от других этапов лечения, они не являются ятрогенными. Осложнения будут возникать из-за ограничений материала.
Большим преимуществом протокола немедленной нагрузки является то, что после завершения лечения пациент будет иметь временный протез, на который можно будет положится, если постоянный протез сломается. Даже если ремонт протеза невозможно выполнить в день обращения, можно зафиксировать временный протез на время ремонта.
Кроме того, полезно часто производить осмотры и мониторинг дистальной части протеза, окклюзии и необходимости ремонта зубов в протезе. Согласно ретроспективному обзору, через 2-5 лет после установки постоянной конструкции, существует 50% вероятность необходимости замены дистальных зубов. Кроме того, частые осмотры позволяют проверить состояние имплантатов, удалять зубной камень и налет, наблюдать за мягкими тканями и, при необходимости, корректировать контуры протеза.
Наконец, частое снятие и замена протеза влечет за собой манипуляции с маленькими деталями, такие как ключи и винты. Эти компоненты могут быть проглочены или, еще хуже, аспирированы и могут привести к серьезным осложнениям. Манипуляции, направленные на то, чтобы избежать этого, очень важны. Одна из таких манипуляций заключается в использовании динамометрических ключей с длинными хвостовиками и магнитными наконечниками (рис. 10).
Рис. 10. Динамометрический ключ с длинным хвостовиком, который помогает с доступом к винту.
Заключение
Успешное протезирования на имплантатах с немедленной полнодуговой нагрузкой требует внимательного планирования и квалифицированного исполнения. Часто осложнения могут возникнуть при оказании такого лечения, но многих из них можно избежать, и они поправимы. Следует приложить усилия для предотвращения осложнений и планировать решение проблем, которые неизбежно возникнут в течении года.
