Реабилитация при помощи имплантатов при полной адентии на верхней челюсти достигается как методом несъемного, так и съемного протезирования. У пациентов с полной адентией реабилитация несъемными протезами с опорой на имплантаты показывает лучшие показатели выживаемости, нежели съемными протезами. В стоматологии важно восстановление зубного ряда с помощью несъемного протезирования с предсказуемым долгосрочным успехом. Однако реабилитация беззубой верхней челюсти часто связана с анатомическими ограничениями из-за меньшего объема костной ткани, особенно в области премоляров и моляров. Костная атрофия быстро прогрессирует в течение первого года после потери зубов и продолжается в дальнейшем, на нее влияет длительное ношение съемных протезов и относительная пневматизация верхнечелюстной пазухи. Объем верхнечелюстной пазухи достигает максимума у людей 20-30 лет, при этом изменения наблюдаются после удаления зубов из-за альвеолярных изменений.

Снижение количества функциональных единиц не является источником функционального дефицита у пожилых пациентов и не приводит к увеличению частоты патологии височно-нижнечелюстного сустава. Функциональность стоматогнатического аппарата в соответствии с возрастным диапазоном пациента коррелирует с количеством присутствующих зубов, называемых оптимальной, субоптимальной или минимальной функцией. Оптимальным считается уровень функционирования 12 пар окклюзионных единиц в возрастном диапазоне 20-50 лет. Субоптимальный уровень – 10 окклюзионных пар для возрастного диапазона 40-80 лет. Минимальный уровень – 8 пар окклюзионных единиц в возрастном диапазоне 70-100 лет.

Альтернативы техники открытого синус-лифтинга

При реконструкции верхней челюсти недостаточный объем кости в задне-боковых отделах сам по себе не показание к выполнению субантральной аугментации открытым методом. Альтернативы инвазивной хирургии рассматривают в случаях системных заболеваний, патологий пазух, пожилого возраста или психологических причин.

При недостаточном объеме костной ткани для установки имплантата рассматриваются методы костной регенерации или альтернативные схемы лечения, такие как установка имплантатов в бугор верхней челюсти, крыловидные имплантаты, скуловые имплантаты, установку имплантатов под наклоном и коротких имплантатов. Эти альтернативные методы показаны тем пациентам, которые не могут пройти сложную операцию по психологическим или клиническим причинам.

Протокол All-on-4 в качестве альтернативного метода лечения подразумевает размещение имплантатов в дистальной позиции верхней челюсти под углом 30 градусов кпереди, не затрагивая передней стенки полости пазухи. Это приводит к увеличению длины и большей передне-задней протяженности конструкции между имплантатами и часто устраняет необходимость в аугментации пазухи. При средне-тяжелой атрофии верхней челюсти, при наличии хирургически сложной анатомии пазухи, вершину дистальных имплантатов наклоняют вперед, проходя через синус, чтобы апикально зафиксироваться в латеральном грушевидном крае в латеральной стенке носа. Клинически значимая кость для апикальной фиксации имплантатов в этой ситуации представлена костной массой латеральной части носа, при этом доступная кость находится в области грушевидного края над носовой ямкой. Эта область, обозначенная как точка М, часто может удерживать два имплантата, установленных под углом 30 градусов. К транссинусальным имплантатам затем добавляется графт и они, обычно, подвергаются немедленной нагрузке в зависимости от имеющегося уровня стабильности.

У пациентов с тяжелой атрофией верхней челюсти, с тонкой боковой стенкой носа или даже отсутствием последней, недостаточно кости для использования транссинусного доступа. В таких случаях рассматривают установку скулового имплантата. Однако у многих пациентов латеральная стенка носа имеет толщину 2 мм или более, что достаточно для установки транссинусального имплантата. Этот метод практичен только в том случае, если в альвеолярном гребне хватает кости для стабилизации имплантата. Цель этой статьи — представить альтернативу аугментации синуса в сочетании с установкой транссинусального имплантата.

Анатомия носовой полости

Латеральная стенка носа васкуляризируется ветвями, отходящими от задней латеральной носовой артерии и сообщается с носослезным протоком и canalis sinuosus. Толщина слизистой оболочки носа колеблется в пределах 0,3-5 мм в зависимости от развития пещеристых сплетений и слизистых желез. Обнаружено, что эта слизистая толще на медиальной поверхности средней и нижней носовых раковин. В идеале апикальная фиксация транссинусального имплантата ограничивается пределами кости латеральной стенки носа (Рис. 1) и не выступает в носовую полость. Клинический опыт, однако, показал, что незначительное выведение на 1-1,5 мм через переднюю часть носовой перегородки допустимо. Это возможно, потому что эпителий в передней части перегородки поддерживается тканью толщиной 1,5 мм с извитыми сосудами, которые могут удерживать имплантат и выступают в качестве дополнительного барьера для выведения его в дыхательные пути. Имплантаты, выступающие в полость носа, могут не проявлять симптомов, но увеличивают риск патологии дыхательных путей и имплантатов.

Рис. 1. Боковая стенка носа, где должна быть проведена апикальная фиксация транссинусального имплантата (стрелка).

При возникновении осложнений распространенными симптомами являются гематомы и односторонние слизисто-гнойные выделения из носа. На пораженной стороне возникают боль, дискомфорт, головная боль, гиперемия. Пациенты, жалующиеся на выделения из носа после установки имплантата транссинусно, тщательно обследуются на предмет проникновения последних в полость носа.

При кадаверных исследованиях было обнаружено, что небольшие ветви, идущие от задних латеральных носовых артерий, перфорируют стенку носа латерально и достигают слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Рис. 2). Таким образом, медиальная стенка верхнечелюстной пазухи васкуляризирована и иннервирована задними латеральными носовыми артериями, которые проходят через стенку в переднезаднем направлении, иннервируя слизистую оболочку пазухи. Задняя латеральная носовая артерия находится рядом с клиновидно-небной артерией и может анастомозировать с лицевой или другими носовыми артериями. Было обнаружено, что они проходят близко к медиальной стенке пазухи или внутри нее. Такая локализация грозит возможным кровотечением во время латеральной субантральной аугментации с одновременной установкой транссинусного имплантата, потому что эти ветви могут располагаться внутрикостно, и быть повреждены кюретажем или остеотомией. Кровотечение останавливают приподнятием головы и тампонадой или (редко) электрокоагуляцией.

Рис. 2. Медиальная стенка пазухи. Было обнаружено, что небольшие ветви, отходящие от задних латеральных носовых артерий, перфорируют стенку носа латерально и достигают слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Ход задней латеральной носовой артерии указан стрелками.

Носослезный проток

Другой анатомической структурой, которую можно повредить во время транссинусальной имплантации, является носослезный проток. Слезный мешок и верхняя часть носослезного протока расположены в костной ямке слезного мешка или слезной борозде, ограниченной спереди и сзади соответствующими слезными гребнями (Рис. 3). Книзу ямка слезного мешка продолжается в виде носослезного канала, который образован верхней челюстью, слезной костью и нижней носовой раковиной. Через него проходит носослезный проток, открывающийся в нижний носовой ход.

Рис. 3 (a–d). Слезный мешок и верхняя часть носослезного канала расположены в костной ямке слезного мешка или слезной борозде; слёзная борозда продолжается вниз и пересекает носослезный проток, открывающийся в нижний носовой ход.

В недавнем кадаверном исследовании средний переднезадний и поперечный диаметры устья костного носослезного протока составили 5,7 и 4,7 мм соответственно, а среднее расстояние отверстия носослезного протока от передней носовой ости и limen nasi (валик, отделяющий преддверие носа и собственно полость носа) составляли 22,2 и 18,9 мм соответственно. Кадаверные исследования слезоотводящей системы дают полезную информацию для понимания анатомии костных ориентиров слезоотводящих путей. Повреждение носослезного протока вблизи открытия нижнего носового хода ведет к обструкции и может произойти при транссинусальной имплантации, приводящей к повышенному слезоотделению.

Canalis sinuosus

Недавние публикации привлекли внимание к рентгенологически видимым дополнительным каналам, которые могут нести сосудисто-нервные структуры к переднему отделу верхней челюсти. Больше половины этих дополнительных костных каналов сообщаются с canalis sinuosus. Последний представляет собой извилистый костный канал, берущий начало из подглазничного канала несколько позади подглазничного отверстия и идущий в переднебоковом направлении к передней стенке антрального отдела носа ниже края глазницы. Canalis sinuosus поворачивает медиально и проходит ниже подглазничного отверстия к латеральной стенке носовой ямки и резко изгибается вниз вдоль грушевидного отверстия (Рис. 4), где выполняется апикальная фиксация транссинусального имплантата. Двойной изгиб канала, который проходит примерно в течение 55 мм через верхнюю челюсть, характеризуется тонкой вышележащей костью, что делает ее более восприимчивой к повреждению в случае травмы. Canalis sinuosus несет главную ветвь подглазничного нерва, передний верхний альвеолярный нерв и соответствующие артерии. Передний верхний альвеолярный нерв проходит по этому внутрикостному ходу через передний отдел верхней челюсти для иннервации резцов и клыков.

Рис. 4 (a и b) Билатеральный canalis sinuosus, выходящий из подглазничных каналов.

Передний верхний альвеолярный нерв

Интраоперационные повреждения нервного сплетения могут привести к постоперационной парестезии. Хотя это встречается редко, транссинусальная установка имплантата несет в себе риск повреждения этого нервного пучка путем рассечения или сдавления с последующим нарушением чувствительности. Для правильного проведения хирургических вмешательств необходимо четкое и точное понимание анатомического хода переднего верхнего альвеолярного нерва через среднюю часть лица.

Согласно Olenczak et al., начиная с точки, в которой передний верхний альвеолярный нерв проходит на 25 мм ниже медиального границы нижнего края глазницы, он расположен на 3,4 мм (стандартное отклонение 0,5 мм) латеральнее грушевидного отверстия. С этого момента передний верхний альвеолярный нерв сохраняет криволинейный ход, повторяющий контур грушевидной апертуры. В нижней части сanalis sinuosus передний верхний альвеолярный нерв оканчивается зубными ветвями, иннервирующими передние зубы. Чтобы избежать ятрогенного повреждения этого нерва, важно получить как можно больше информации из КЛКТ и рентгенограмм (Рис. 5).

Рис. 5 (a–c) Реформаты КЛКТ в коронарной проекции свидетельствуют о наличии добавочного канала, изгибающегося вниз от сanalis sinuosus к альвеолярному гребню.

Анатомические особенности при хирургических вмешательствах

Повреждение переднего верхнего альвеолярного нерва чаще происходят после черепно-лицевой травмы, чем после операций в зубочелюстной системе. Olenczak et al утверждают так, потому что челюстно-лицевые и зубочелюстные операции приводят к хирургическому рассечению нерва, тогда как черепно-лицевая травма, приводящая к многооскольчатым переломам средней части лица, делает нерв уязвимым для повреждения и отрыва. Сложная травма становится серьезным препятствием для заживления и создает среду, восприимчивую к образованию невром и дизестезии.

Несмотря на анатомическую близость переднего верхнего альвеолярного нерва, длительных сенсорных нарушений после установки транссинусальных имплантатов зарегистрировано не было. Нейропраксия проходит в течение 3 месяцев после хирургического вмешательства, скорее всего, из-за наличия множественных нервных соединений в нижней трети грушевидного края, где нерв может быть поврежден транссинусальным имплантатом. Это приводит к повышенной чувствительности кожи и передних зубов в случае травмы.

Установка транссинусальных имплантатов

Выбор пациентов

Современная стоматология в области имплантационно-протезной реабилитации включает цифровую диагностику, планирование лечения, навигационную хирургию и установку постоянного протеза. КЛКТ является методом выбора на диагностическом этапе. Во всех хирургических вмешательствах на пазухах это обследование нужно расширить за счет включения остиомеатального комплекса (OMК). КЛКТ предоставляет информацию об анатомии и физиологии верхнечелюстной пазухи, и особое внимание уделяют проходимости соустья остиомеатального комплекса, отсутствию воспаления в мембране пазухи, отсутствию анатомических изменений, которые являются противопоказанием к операциях на пазухе, визуализации хода альвеолярной антральной артерии и наличии перегородок Андервуда. При обнаружении патологий пазух в ходе обследования необходима консультация оториноларинголога перед планированием операции. Однако, поскольку транссинусальный имплантат требует незначительного поднятия мембраны пазухи, этот подход все же используют при наличии хронического заболевания пазухи.

Врачам, выбирающим транссинусальную установку имплантатов, нужно иметь опыт установки имплантатов под наклоном и техники синус-лифтинга. Это сложная процедура, требующая клинического опыта. Установка имплантатов по шаблону поможет повысить точность установки и сократить время операции с последующим снижением послеоперационных осложнений. Рекомендуется использовать шаблоны с опорой на кость у пациентов с полной адентией и с назубной фиксацией – у пациентов с частичной адентией.

Клинические показания для транссинусальной установки имплантатов:

• Сильная пневматизация пазухи с остаточной высотой альвеолярного гребня 4 мм или менее в позиции первого премоляра. 
• Необходимость наклона имплантата более чем на 30 градусов, чтобы получить адекватное передне-заднюю протяженность конструкции между имплантатами.
• Дегисценция беззубого гребня в области второго премоляра и моляра и его замещение фиброзной рубцовой тканью, препятствующей установке имплантата в этих местах.

Кроме того, транссинусальный метод рассматривают при короткой длине альвеолярной дуги, когда передне-задняя протяженность конструкции между имплантатами будет менее 10 мм при стандартной установке имплантата.

Критериями исключения являются:

• Наличие системных, неконтролируемых заболеваний, которые представляют собой общее противопоказание к имплантации зубов. 
• Лучевая терапия области головы и шеи в течение последних 12 месяцев.
• Тяжелый бруксизм или ночное скрежетание зубами.
• Беременность.
• Плохая гигиена полости рта и мотивация

Подготовка

По мнению авторов, транссинусальные имплантаты относят к типу 1, если достигнута трикортикальная стабилизация: в кортикальном слое костного гребня альвеолярного отростка, дне и передней стенке верхнечелюстной пазухи и стенке носа. Тип 2, или бикортикальная стабилизация, означает, что имплантат фиксируется без вовлечения стенки носа. Транссинусальные имплантаты 2-го типа показаны, когда присутствует тонкий слой кортикальной кости между носом и передней стенкой, как видно на КЛКТ, и есть риск выведения имплантата в носовые дыхательные пути.

Дистально смещая мембрану пазухи с размещением транссинусальных имплантатов, получают единый консольный несъемный протез на имплантатах из 12-ти единиц. Это биомеханически более благоприятно, нежели реставрация из 10 единиц или реставрация из 12 единиц с двумя консолями (Рис. 6).

Рис. 6 (a - e) Две разные процедуры у одного и того же пациента. Стандартный подход с четырьмя имплантатами закончится 2 консольными коронками с каждой стороны. (f–h) При транссинусальной имплантации с одной стороны будет одна консольная коронка. Объем графта в верхнечелюстной пазухе не будет превышать 1 мл.

Хирургическое вмешательство проводят с антибиотикопрофилактикой амоксициллином и клавулановой кислоты (Аугментин) по 1 г каждые 12 часов, начиная за день до операции. Последнюю проводят под местной анестезией артикаином 1:100 000 (Ультракаин Д-С Форте).

Ход процедуры

Разрез проводят по альвеолярному гребню с вертикальными послабляющими разрезами для получения доступа к латеральной и передней стенкам пазухи. Протяженность лоскута меньше, чем при традиционном синус-лифтинге. После отслаивания полнослойного лоскута создают небольшое антростомическое отверстие параллельно передней стенке пазухи, начинающееся на 3 мм дистальнее от нее, а затем расширяют его кпереди, чтобы достичь передней стенки пазухи. Антростома составляет 4–6 мм в мезиодистальном направлении и 7–8 мм в апикорональном. Этот упрощенный дизайн антростомы предпочтительнее, поскольку удлинение антростомы до передней стенки делает процедуру подъема мембраны проще и безопаснее, обеспечивая прямой визуальный доступ к узкой передней части пазухи, что приводит к снижению частоты перфораций мембраны (Рис. 7).

Рис. 7 (a и b). Небольшая антростома создается близко к мезиальной стенке пазухи, мембрана отслаивается, размещается графт и устанавливается транссинусальный имплантат.

Создание доступа происходит в три этапа:

1. Сделайте небольшое окно шириной 3 мм и длиной 6 мм дистальнее места расположения передней стенки пазухи. 
2. Расширяйте окно в переднем направлении до визуализации передней стенки пазухи.
3. Отслоите мембрану пазухи от передней стенки, всегда сохраняя контакт инструмента с костью, и отодвиньте мембрану дистально.

Дистальное смещение мембраны пазухи позволяет установить имплантат с наклоном 30 градусов (Рис. 8). Направление фрезы можно контролировать через антростому. Препарирование ложа продолжается апикально через переднюю стенку пазухи в кортикальный слой часто примыкающей латеральной стенки носа. После проверки оси имплантата, сверление продолжают до нужного диаметра и укладывается графт (в среднем требуется 1 мл графта). Затем имплантат вводят через остаточную альвеолярную кость в пазуху с графтом, где мембрану уже сместили дистально. Имплантат фиксируется апикально в точке М, месте слияния трех кортикальных стенок (Рис. 9). Иногда добиваются стабильности имплантата без вовлечения кортикального слоя латеральной стенки носа. Такой подход еще сильнее упрощает хирургическую процедуру.

Рис. 8 (a и b). Антростома параллельна передней стенке пазухи. Мембрана смещена дистально, а слизистая оболочка носа осторожно приподнята, чтобы провести остеотомию. Имплантационный зонд используется для визуализации оси будущего имплантата.

Рис. 9 (а) Имплантат установлен под углом 30 градусов. (b) Инструмент для синус-лифтинга используется для проверки уровня конечного положения верхушки имплантата. Незначительное выведение имплантата, покрытого слизистой оболочкой, клинически приемлемо для получения хорошей первичной стабильности. (c) Компьютерная томография, показывающая транссинусальный имплантат и его расположение относительно полости носа.

Если планируется установка четырех имплантатов, передние имплантаты устанавливаются в позиции латеральных резцов. Если планируется установка шести имплантатов, предпочтение отдается центральным и боковым резцам. Решение об установке четырех имплантатов вместо шести основывается на наличии кости в области первых моляров. Имплантаты устанавливаются на 1 мм субкрестальнее и ушиваются наглухо. Затем пациенты могут использовать полные съемные протезы. Через 6 месяцев имплантаты открываются, снимаются оттиски и после созревания мягких тканей устанавливают протез. Аналогичный протокол применяется у пациентов с частичной адентией. Постоянный несъемный протез с винтовой фиксацией при полной адентии изготавливается с использованием титанового каркаса с зубами из акриловой пластмассы. Постоянная реставрация у пациентов с частичной адентией представляет собой несъемный частичный протез из 3 или 4 единиц (Рис. 10 и 11).

Рис. 10 (a - c) Абатменты фиксируются к имплантатам, и постоянная реставрация фиксируется на цемент.

Рис. 11 (а) Предоперационный сагиттальный срез КЛКТ. (b) Постоперационный сагиттальный срез КЛКТ. (c и d) Сагиттальный срез КЛКТ и прицельный периапикальный снимок установленной постоянной реставрации.

Оценка результатов

Ниже приведены оценки результатов процедуры:

• Протезирование считается удачным, если изготовлен в соответствии с планом и функция сохраняется даже в случае отторжения имплантата.
• Успех имплантации основан на отсутствии очагов радиолюценции вокруг имплантата и отсутствии рецидивирующих или стойких инфекций вокруг имплантата, боли, невропатии или парестезии. Потеря уровня кости не должна превышать 1,5 мм к концу первого года нагрузки и 0,2 мм в год в последующие годы.
• Ортопедические осложнения включают перелом винтов абатмента, каркаса или окклюзионного материала.
• Удовлетворенность пациентов оценивается с помощью анкеты после 1 года ношения. Пациент оценивает такие качества, как эстетику, фонетику, удобство использования и функциональную эффективность, и каждый признак оценивается на «отлично», «хорошо», «удовлетворительно» или «плохо».
• Изменения уровня маргинальной кости оценивают с помощью рентгенографии с использованием программного обеспечения для анализа изображений (Scion Image, Scion Corporation). Измерения выполняются оценщиком, не участвующим в клинических процедурах.

Научная обоснованность транссинусального подхода

В Таблице 1 частично представлены данные по 51 пациенту (21 мужчина, 30 женщин; средний возраст на момент операции 59,2 ± 9,5 года). Установлен 251 имплантат у пациентов с полнодуговым несъемным протезом, поддерживаемый аксиальными и транссинусально наклоненными имплантатами. Транссинусальные имплантаты имели диаметр 4 мм, 95,3% имели длину 15 мм и 4,7% — 13 мм. Решение об установке четырех или шести имплантатов основывалось на доступной кости. Шесть имплантатов устанавливали, если достигалось минимальное расстояние между ними в 3 мм. Троим пациентам было установлено по два имплантата для 3- или 4-элементных несъемных реставраций.

Таблица 1. Анализ 51 пациента с 251 имплантатом.

Из пациентов 11 – курильщики. 9 – легкие (≤ 10 сигарет в день) и 2 заядлые курильщики (> 10 сигарет в день). У 16 пациентов присутствовали легкие системные заболевания, контролируемые фармакологической терапией. Кумулятивный показатель приживаемости имплантатов рассчитан только для группы пациентов с полнодуговыми несъемными протезами и составил 98,41% (Таблица 1). При анализе дефектов четыре имплантата отторглись до нагрузки. Неприжившиеся имплантаты оказались установленными аксиально. Их не заменяли, а протез перебазировали на оставшихся пяти имплантатах.

Потеря уровня кости составила в среднем 0,9 ± 0,4 мм для аксиальных имплантатов и 0,8 ± 0,5 мм для наклоненных имплантатов при 12-месячной оценке. Не было зарегистрировано различий в изменениях уровня кости между двумя группами имплантатов. Послеоперационное исследование было выполнено у 10 пациентов для оценки объема, необходимого для установки наклоненных имплантатов с использованием транссинусальной техники; средний требуемый объем графта составлял 0,7 ± 0,2 мл. Средняя длина консоли составляла 7,2 мм в зависимости от противоположного зубного ряда и эстетических требований пациента.

Пациенты подтвердили, что качество их жизни улучшилось после лечения (Таблица 2). Осложнения имплантации на биологическом уровне включали один имплантат с периимплантитом и три имплантата с мукозитом. Ни у одного пациента не развилась инфекция пазух. Ортопедическими осложнениями оказались ослабление винтов, которое имело место в 17,5% случаев, и сколы реставраций зубов (30% случаев). Эти осложнения легко корректировались.

Таблица 2. Анкета оценки удовлетворенности через 1 год наблюдения.

-, нет

Отеки и гематомы в послеоперационном периоде встречались редко. Этот результат, вероятно, связан с меньшей площадью отслаиваемого слизисто-надкостничного лоскута, по сравнению с традиционной операцией по синус-лифтингу. Требование обнажать только переднюю стенку пазухи для создания небольшой антростомы и сокращение времени операции привели к уменьшению осложнений, по сравнению с традиционным синус-лифтингом методом латерального окна.

Обнаружена существенная разница в нагрузке, оказываемой на наклоненные имплантаты с 15-мм и 5-мм консолями. Протезы в этой группе пациентов с адентией имели среднюю дистальную консоль в 7,2 мм. Уменьшить консоль можно за счет уменьшения количества зубов на протезе, как это предложили Kanno и Carlsson. В этом исследовании зубные ряды были ограничены 10 зубами; однако не все пациенты согласятся на укороченную зубную дугу. Реабилитация укороченной зубной дугой противопоказана пациентам с широкой улыбкой и высокими эстетическими требованиями. Кроме того, дуга из 10 единиц может привести к экструзии нижних моляров, если таковые присутствуют и не встречают противодействия антагонистов.

В недавнем клиническом исследовании предложена аналогичная транссинусальная хирургическая техника с многообещающими краткосрочными результатами. Необходимы дальнейшие клинические исследования с большим размером выборки для подтверждения результатов представленного протокола.