Образовательная платформа для врачей-стоматологов

Бесплатных просмотров

0

Для доступа к статьям без ограничений оформите подписку

  • Более 1500 статей
  • 3 новых статьи в неделю
  • Без автопродления

Оформить подписку

Планирование ортопедического лечения

Randolph R. Resnik
имплантология

Биомеханический стресс является фактором риска в имплантологии. Величина стресса напрямую связана с прилагаемой силой. Чем выше прилагаемое усилие, тем выше риск осложнений, связанных со стрессом. Величина прилагаемого усилия различается в зависимости от состояния пациента по величине, продолжительности, типу и направлению. Кроме того, некоторые факторы инициируют воздействие других факторов или усиливают влияние существующих условий. После выбора варианта протезирования и расположения имплантатов необходимо оценить уровень сил, которые будут воздействовать на протез, и учесть при изменении плана лечения. Некоторые признаки, наблюдаемые во время анализа дентального статуса, могут предсказать появление дополнительной нагрузки на будущие абатменты имплантатов. Факторы силы влияют на первоначальную выживаемость имплантата и выживаемость имплантата под нагрузкой. Также фактор силы провоцирует потерю костной ткани вокруг шейки имплатата и осложнения, связанные с абатментом или винтом. Помимо этого происходит ослабление фиксации реставрации, сколы керамики и переломы каркаса.

В Блоке 1 перечислены факторы, которые прилагают стрессовую нагрузку на имплантаты и протез.

БЛОК 1. Факторы жевательной силы, обусловленные состоянием пациента.

 - Парафункция

- бруксизм
- кленчинг (стискивание зубов)
- выталкивание языка

 - Протетическое пространство
 - Жевательная динамика
 - Положение противоположной зубной дуги
 - Форма противоположной зубной дуги

Жевательная сила

Во время жевания на зубы и имплататы действует жевательная сила. Вектор этой силы в дистальных отделах перпендикулярен окклюзионной плоскости. Время воздействия непродолжительное, короткие периоды в течение дня, в пределах от 2,3 до 20 кг для естественных зубов. Сила, действующая на каждый зуб во время жевания, регистрировалась датчиками давления на вкладках. Для пережевывания сырой моркови требовалось усилие в 81 кг/см2, а для мяса – 60 кг/см2. Время, в течение которого на зубы воздействует жевательная сила, составляло ежедневно примерно 9 минут. Периоральная мускулатура и язык оказывают постоянное, но при этом легкое горизонтальное давление на зубы или имплантаты. Эти силы достигают 9 – 15 кг/см2 при глотании. Человек глотает 25 раз в час во время бодрствования и 10 раз в час во время сна, всего 480 раз в день. Таким образом, естественные силы при глотании и жевании действуют на зубы по продольной оси менее 88 кг/см2 и в течение менее 30 минут (Блок 2). Жевательные силы, действующие на мостовидные протезы с опорой на имплантаты, измерялись в том же диапазоне, что и на естественных зубах.

БЛОК 2. Силы, воздействующие на зубы

Жевательные силы

- перпендикулярны окклюзионной плоскости
- кратковременное воздействие
- общая продолжительность воздействия в течение дня (9 мин/день)
- усилие на каждый зуб: 58-87 кг/см2
- максимальное жевательное давление 145-1452 кг/см2

Силы периоральной области

- более постоянны
- легче
- направлены горизонтально
- максимальны во время глотания (200-350 г/см2)
- общая продолжительность глотания в течение дня довольно мала (20 мин/день)

Максимальная сила укуса отличается от жевательной силы и варьирует в зависимости от пола, состояния зубных рядов и жевательной мускулатуры. Было предпринято множество попыток количественно оценить максимальную силу укуса в норме. В 1681 году Borelli подвесил груз на нитях на нижнюю челюсть в области боковых зубов при открытом рте. Максимальная зарегистрированная нагрузка, при которой человек мог закрыть рот, колебалась от 60 до 200 кг. Сила в 75 кг была зафиксирована на гнатодинамометре, первом приборе, измеряющем жевательную силу. Гнатодинамометр разработали Patrick и Dennis в 1892 году. Black усовершенствовал эту конструкцию и зафиксировал среднюю силу 77 кг. Более поздние исследования показывают, что в норме абсолютная жевательная сила на зубах или имплантатах варьирует от 128 кг до 1600 кг/см2. Силы на жевательной и противоположной стороне являются схожими по амплитуде (Таблица 1).

Таблица 1. Средняя величина абсолютной жевательной силы, зафиксированная на зубах или имплантатах

Awawdeh и соавторы оценивали максимальную силу укуса на девитальных зубах по сравнению с живыми. Было установлено, что максимальная сила укуса выше на зубах с запломбированными корневыми каналами по сравнению с живыми зубами. Утрата защитного механизма, опосредованного механорецепторами, приводит к увеличению жевательной силы. Следует проявлять осторожность, когда протез на имплантате противостоит эндодонтически пролеченному зубу. Необходимо рассмотреть защитные модификации окклюзионной схемы и конструкции протеза.

Таким образом, в норме пациент не проявляет максимальную силу укуса количественно или качественно. Врач-имплантолог должен учитывать факторы, которые способствуют увеличению жевательной силы и, следовательно, повышают риск перегрузки имплантата и протеза на имплантате.

Парафункция

Парафункциональные силы, воздействующие на зубы или имплантаты, характеризуются повторяющимся или постоянным стискиванием зубов. Это отклонение от нормы давно признано вредным для стоматогнатической системы и приводит к повреждению протезов и имплантатов. Например, нарушение стабильности имплатата в период заживления часто является результатом парафункции мышц, так как парафункциональные силы воздействуют на протез, который опирается на мягкие ткани поверх имплантата. Парафункция мышц является распространенной причиной отторжения имплантатов на ранних и поздних сроках, несмотря на успешную хирургическую процедуру. Такие осложнения чаще возникают на верхней челюсти из-за сниженной плотности кости и увеличения результирующего момента силы. Наличие этих состояний необходимо тщательно отслеживать на начальных этапах планирования лечения.

Nadler классифицировал причины парафункционального или нефункционального контакта зубов по следующим шести категориям:

  1. Локальные
  2. Системные
  3. Психологические
  4. Профессиональные
  5. Принудительные
  6. Произвольные

К локальным причинам относятся форма зуба или смыкание, а также изменения мягких тканей, такие как изъязвление или перикоронит. Системные факторы включают церебральный паралич, эпилепсию и дискинезию, обусловленную приемом лекарств. Психологические причины встречаются наиболее часто и включают в себя снятие эмоционального напряжения или тревоги. Профессиональные факторы касаются стоматологов, спортсменов и представители прецизионных специальностей, швей или музыкантов, у которых формируются профессиональные вредные привычки, связанные с полостью рта. К пятой причине парафункции относится непроизвольное сжимание челюстей, например, при подъеме тяжелых предметов или резкой остановке во время вождения. Произвольные причины включают жевание резинки или карандашей, зажатие телефона между головой и плечом и курение трубки.

В группу парафункциональных привычек, представленных в этой статье, отнесены бруксизм, стискивание зубов (кленчинг), выталкивание языка или макроглоссия. В стоматологической литературе бруксизм и стискивание зубов не идентифицируются как отдельные явления. Хотя некоторые аспекты этих явлений схожи, диагностика и лечение в некоторой степени различаются. В этой связи, здесь они будут представлены как разные сущности. По величине парафункция разделяется на отсутствующую, легкую, умеренную или тяжелую. Бруксизм и стискивание зубов являются наиболее важными факторами, которые необходимо учитывать при протезировании на имплантатах. Долгосрочный успех не будет достигнут при тяжелых формах парафункции, таких как бруксизм или стискивание. Поэтому клиницист должен стараться диагностировать наличие этих состояний.

Это не означает, что пациентов с умеренными и тяжелыми парафункциями нельзя реабилитировать с помощью имплантатов. Например, врач лечит пациента с неконтролируемым диабетом. Однако пациент может потерять зрение или потребуется ампутация. Неудачное лечение больного сахарным диабетом может быть не по вине врача. Нераспознавание диабета при наличии очевидных признаков и симптомов, безусловно, является проблемой другого плана. Поскольку пациент с парафункцией умеренной или тяжелой степени несет множество дополнительных рисков в дентальной имплантологии, необходимо знать об этих состояниях и методах снижения вредного воздействия.

Бруксизм

Бруксизм в первую очередь включает горизонтальное нефункциональное скрежетание зубами. Жевательная сила превышает нормальные физиологические жевательные нагрузки. Бруксизм воздействует на зубы, мышцы, суставы, костную ткань, имплантаты и протезы. Пациент бруксирует, когда бодрствует или спит, при этом повышенная нагрузка действует на систему в течение нескольких часов в день.

Бруксизм является наиболее распространенной привычкой. В клиниках сна исследовали ночной бруксизм и обнаружили у 10% пациентов явное движение нижней челюсти при окклюзионных контактах. Более половины этих пациентов имели стираемость зубов, нарушающую эстетику. Только 8% этих пациентов знали о ночном бруксизме, и только четверть супругов пациентов знали о ночной привычке.

Болезненность мышц по утрам наблюдалась менее чем в 10% случаев. Исследование пациентов с протезами на имплантатах показало, что 80% случаев бруксизма возникали на стадии легкого сна, но не вызывали пробуждения. Таким образом, у пациентов с бруксизмом наблюдается износ зубов, влияющий на эстетику. Бруксизм проявляется по ночам, но партнеры по постели большую часть времени об этом не знают. Пациенты редко испытывают болезненность жевательных мышц во время бодрствования и не подозревают об этой привычке, поэтому ночной бруксизм иногда трудно диагностировать.

Многочисленные исследования также показали прямую корреляцию между стрессом и бруксизмом.

Пациент с бруксизмом развивает абсолютную жевательную силу выше, чем человек без этой привычки. Как опытный штангист поднимает больший вес, так и пациент, постоянно тренирующий жевательные мышцы, развивает большую жевательную силу. Например, человек, который жует парафин по часу каждый день в течение месяца, увеличивает силу с 343 кг/см2 до 406 кг/см2 в течение 1 недели. Жевание резинки, бруксизм и стискивание зубов приводят к тому же результату. У эскимосов, придерживающихся жесткой диеты и жующих кожу для размягчения перед изготовлением одежды, абсолютная жевательная сила превышает 871 кг/см2. Абсолютная жевательная сила 37-летнего пациента с длительным бруксизмом в анамнезе превышает 2892 кг/см2, что в 4-7 раз больше нормы. У большинства пациентов с бруксизмом жевательная сила не увеличивается со временем. Размер и функция приспосабливаются к нагрузке, если мышцы не меняют режим упражнений. Поэтому усилия при жевании и размер мышц не растут бесконечно.

Диагностика

Бруксизм не является абсолютным противопоказанием для установки имплантатов, но существенно влияет на планирование лечения. Важно распознать это состояние до начала лечения. Симптомы расстройства, которые можно установить в процессе опроса, включают регулярные головные боли, сколы зубов или реставраций в анамнезе, повторные расцементировки реставраций и дискомфорт жевательных мышц при пробуждении. Легко поставить диагноз, если пациент чувствует болезненность мышц после сна или партнер подтверждает ночное скрежетание зубами. Часто пациенты не связывают эти проблемы с чрезмерным воздействием на зубы и отрицают бруксизм, однако отсутствие симптомов не исключает наличия привычки.

К счастью, клинические признаки предупреждают о наличии чрезмерного сжимания зубов. Симптомами бруксизма являются увеличение размеров височной и жевательной мышц. Эти мышцы и наружная крыловидная мышца могут быть болезненны при пальпации. К признакам бруксизма относятся девиация нижней челюсти при открывании, ограничение открывания рта, повышенная подвижность зубов, абфракционные пришеечные дефекты зубов, сколы зубов или реставраций, а также расцементировки коронок или мостовидных протезов. Однако точный и простой способ диагностировать бруксизм – оценить стираемость зубов. Этот метод позволяет классифицировать заболевание как отсутствующее, легкое, умеренное или тяжелое (Рис. 1–3). Отсутствие признаков истирания на передних зубах указывает на отсутствие бруксизма. Легкая степень бруксизма характеризуется незначительным стиранием передних зубов без ущерба для эстетики. При умеренном бруксизме наблюдаются явные фасетки истирания по режущему краю передних зубов, на окклюзионной поверхности боковых зубов фасетки отсутствуют.
Тяжелая степень бруксизма характеризуется чрезмерным истиранием передних зубов, минимальным или полным отсутствием резцового ведения и ярко выраженной стираемостью жевательной поверхности боковых зубов.

Рис. 1 У пациента легкая степень бруксизма. Наблюдается стираемость режущего края клыка нижней челюсти и небольшая фасетка на режущем крае бокового резца верхней челюсти.

Нефункциональные фасетки стираемости на режущих краях образуются на естественных зубах и реставрациях, особенно на нижней челюсти, клыках верхней челюсти, на небных бугорках передних зубов верхней челюсти. Изолированная стираемость передних зубов не имеет большого значения, если при экскурсиях боковые зубы выводятся из контакта.
 

Рис. 2 Пациенты скрипят зубами при повторяющихся движениях нижней челюсти. При соприкосновении противоположных фасеток стирания следует обратить внимание на положение зубов во время смыкания. На Рис. 1 зеленая стрелка указывает на рабочий контакт премоляра нижней челюсти с клыком верхней челюсти в результате привычного паттерна движений. Пришеечный абфракционный дефект первого премоляра нижней челюсти является следствием парафункции. Задние зубы пациента не смыкаются в этом экскурсивном положении, чтобы уменьшить силу, действующую на передние зубы.

Рис. 3 У этого пациента тяжелый бруксизм, поскольку присутствует стираемость передних и боковых зубов. Перед изготовлением несъемной конструкции на верхнюю челюсть следует восстановить резцовое ведение.

Стирание зубов в дистальных отделах зубного ряда увеличивает интенсивность бруксизма до тяжелой степени. С износом боковых зубов труднее справиться, поскольку стираемость связана с потерей переднего ведения при экскурсионных движениях. Жевательная сила увеличивается при соприкосновении жевательных зубов во время экскурсивных движений. В момент контакта боковых зубов сокращаются жевательные и височные мышцы. При переднем ведении и отсутствии контактов в дистальных отделах две трети этих мышц не сокращаются, и, как следствие, жевательная сила резко снижается. Однако, когда задние зубы сохраняют контакт, жевательная сила при экскурсиях равна силе при жевании боковыми зубами. Поэтому у пациентов с тяжелым бруксизмом перед протезированием на имплататах может потребоваться изменение окклюзионной плоскости, переднего ведения или того и другого для устранения дистальных контактов во время экскурсий нижней челюсти.

Пациенты с бруксизмом часто имеют повторяющиеся движения нижней челюсти, которые отличаются от физиологических движений и совершаются в одном определенном направлении. В результате окклюзионная стираемость специфична и локализуется преимущественно на одной стороне зубной дуги или на нескольких зубах (Рис. 4). Этот паттерн движений сохраняется после лечения. Если стоматолог восстановит резцовое ведение на зубах, стертых в результате патологического паттерна движений, частота осложнений на этих зубах увеличится. Распространенными осложнениями реставрированных зубов, расположенных на этому «пути разрушения», являются сколы керамики, расцементировка реставраций и перелом корня. Когда вместо зубов на «пути разрушения» установлены дентальные имплантаты, с ними также возникают осложнения. Имплантат может сломаться, вокруг него может произойти потеря костной ткани, ослабление винта абатмента, скол или расцементировка реставрации. Вопрос не в том, возникнут ли осложнения у пациента с тяжелой формой бруксизма, а в том, когда и какие. Стоматолог должен сообщить пациенту, что эта привычка вызывает проблемы. Если не уменьшить бруксизм, возникнут осложнения.

Рис. 4 У этого пациента наблюдаются привычные бруксирующие движения челюсти, преимущественно по направлению от левого клыка к центральным резцам. Правый клык и боковой резец имеют гораздо меньше фасеток стираемости. Это специфичный «путь разрушения».

Бруксизм превышает величину жевательных сил в 4-7 раз, продолжительность увеличивается с минут до часов. Направление силы меняется с вертикального на латеральное, а по типу сдвиг меняется на сжатие. Эстетическое восстановление зубов при тяжелой степени бруксизма представляет серьезную проблему. По мере стирания передние зубы часто выдвигаются, при этом высота прикуса не изменяется. Кроме того, выдвижение зубов может сопровождаться альвеолярным удлиннением. Поэтому, когда передние зубы восстанавливаются с целью эстетики или создания переднего ведения, нельзя изменять высоту коронки. Вместо этого рекомендуются следующие способы:

  1. Определите положение режущего края передних зубов верхней челюсти. Режущий край может располагаться на приемлемом уровне, если произошло зубоальвеолярное выдвижение, или требовать удлиннения за счет восстановления стертых тканей.
  2. Определите желаемый вертикальный размер или высоту прикуса. Это один из важных шагов. Величина не точная и определяется разными способами. Наиболее распространенные методы определения этого размера связаны с лицевыми признаками, положением физиологического покоя, речевыми пробами и эстетикой. Если высота прикуса нарушена из-за стираемости передних и боковых зубов, требуется тотальная реабилитация. Данное состояние наблюдается при увеличении силового фактора при выраженном бруксизме и потере переднего ведения. Быстрое окклюзионное истирание приводит к потере высоты прикуса. Если присутствует переднее ведение, высота прикуса редко снижается, поскольку боковые зубы при этом не стираются. Передние зубы медленно выдвигаются, так как воздействие жевательной силы меньше и скорость стирания ниже.
  3. Оцените и, при необходимости, восстановите нижние передние зубы. В прошлом некоторые авторы настаивали на том, что реконструкция начинается с нижних передних зубов. Сейчас считается, что нижнечелюстная дуга не должна восстанавливаться, пока не будут восстановлены передние зубы верхней челюсти и высота прикуса. Эстетические и речевые рекомендации помогут стоматологу определить положение передних зубов верхней челюсти. Например, при протезировании беззубых челюстей реконструкцию зубных рядов начинают с определения положения края верхнего прикусного валика. 

Нижние передние зубы должны контактировать с небными поверхностями верхних передних зубов при заданной высоте прикуса, а величина резцового перекрытия и угол наклона резцов при протрузионных движениях нижней челюсти определяют угол и длину резцового протрузионного пути. Этот размер должен быть больше, чем угол сагитального суставного пути, чтобы боковые зубы разобщались во время экскурсии нижней челюсти.

У пациентов с бруксизмом средней и тяжелой степени вертикальное резцовое перекрытие и угол сагиттального резцового пути не должны быть чрезмерными, поскольку величина силы, действующей на передние абатменты, пломбы и реставрационный материал, напрямую связана с этими параментрами (Рис. 5). Другими словами, чем больше вертикальное резцовое перекрытие, тем больше расстояние между задними зубами при экскурсиях, и тем больше сила, возникающая на передних зубах во время этого движения. У пациентов с тяжелым бруксизмом следует уменьшить интенсивность силы, поскольку продолжительность силы увеличивается.

Рис. 5 Переднее ведение у пациентов с бруксизмом средней и тяжелой степени должно быть поверхностным (А), а не глубоким (В), чтобы уменьшить нагрузку на передние зубы во время экскурсионных движений нижней челюсти.

Когда стирание передних зубов сопровождается выдвижением зубов и сохранением высоты прикуса, а альвеолярная кость в этой области экструзируется в сторону окклюзионной плоскости (дентоальвеолярная экструзия), не следует удлиннять режущие края зубов. Вместо этого необходимо провести хирургическое удлиннение коронковой части. Часто это приходится делать в переднем отделе нижней челюсти, но может наблюдаться в любом квадранте после тяжелого бруксизма в течение длительного времени. Как правило, наблюдается стираемость передних зубов и зубоальвеолярная экструзия при отсутствии стираемости в боковых отделах, то есть боковые зубы сохраняют свою высоту. Кроме того, для подготовки передних зубов может потребоваться эндодонтическое лечение (Блок 3). Если вертикальный размер зубов уменьшен из-за стираемости режущего края, удлинение коронковой части зуба не требуется. Зубы подготовливают к протезированию без дополнительных вмешательств. Реставрации восстанавливают высоту прикуса и резцовое ведение.

БЛОК 3. Зубоальвеолярное выдвижение

•    Чрезмерное прорезывание зубов
•    Десна и кость смещаются вслед за зубом
•    Изогнутая или вогнутая линия десневого края по отношению к линии горизонта
•    Может происходить с любым зубом в полости рта
•    Этиология:

o    Передние зубы не имеют опоры с анатагонистами, например, при 2 скелетном классе. 
o    Чрезмерное прорезывание зубов в ответ на стираемость твердых тканей
o    Чрезмерное прорезывание зубов при отсутствии антагонистов
o    Порок развития

4. Затем определите расположение окклюзионной плоскости в дистальном отделе. Сначала выравнивают зубную дугу на верхней челюсти, затем на нижней. Однако лучше воздействовать на задние квадранты одновременно с двух сторон, чтобы окклюзионная плоскость была параллельна горизонтальной плоскости. У пациентов с полной адентией в первую очередь определяют расположение окклюзионной плоскости в дистальных отделах верхней челюсти.

Усталостные переломы

Увеличение продолжительности действия жевательной силы является серьезной проблемой. Материалы следуют кривой усталости, на которую влияет количество циклов и интенсивность силы (Рис. 6). Сила может быть настолько велика, что один цикл может вызывать разрушение, например, удар каратэ по заготовке из дерева. Однако, если на объект неоднократно воздействует низкая величина силы, объект все равно сломается. Согнутая проволочная вешалка не ломается с первого раза. Повторные изгибы разрушат материал не потому, что последний изгиб был более сильным, а из-за усталости самого материала. Пациент с бруксизмом подвергается большему риску усталостных переломов по двум причинам: величина сил увеличивается с течением времени по мере того, как мышцы становятся сильнее, и увеличивается количество циклов на компонентах протеза. В конечном итоге один из компонентов, имплантат, винт, абатмент или протез сломается, если парафункцию не уменьшить по интенсивности или продолжительности (Рис. 7). Не стоит ожидать у пациентов с тяжелым бруксизмом хороших долгосрочных результатов протезирования. Поэтому, как только стоматолог-имплантолог определил источники дополнительной силы, воздействующие на имплантат, следует изменить план лечения, чтобы свести к минимуму негативное влияние на долговечность имплантата, костной ткани и постоянной конструкции. Следует учитывать все элементы, способные снизить стресс.

Рис. 6 На кривой усталости материала напряжение соответствует вертикальной оси, а циклическое разрушение – горизонтальной оси. Существует точка, в которой напряжение настолько велико, что материал разрушается за один цикл. Когда напряжение низкое, материал не сломается, независимо от количества циклов. Величина напряжения в самой высокой точке этой безопасной зоны называется пределом выносливости. Пациенты с парафункцией увеличивают нагрузку на систему имплантат-протез и увеличивают количество циклов. Поэтому поломка протезов от усталости материала является обычным явлением.

Рис. 7 (А и В). Гибридные FP-3 протезы (акрил + металл) с износом материала из-за парафункциональных привычек. (C) Металлокерамический FP-3 протез с переломом каркаса и сколами керамики. (D) Перелом циркониевого каркаса в результате парафункции.

Окклюзионные защитные каппы для определения направления силы

Причина бруксизма многофакторна и включает в себя окклюзионную дисгармонию. Если у пациента с бруксизмом предполагается протезирование с опорой на имплантаты, необходимо провести окклюзионный анализ. Преждевременные контакты в боковых отделах во время экскурсионных движений нижней челюсти усиливают окклюзионное напряжение. Устранение преждевременных эксцентрических контактов позволяет восстановить здоровье периодонтальных связок и мышечный баланс в течение 1-4 недель. Окклюзионная гармония не устраняет бруксизм, но это не повод отказаться от окклюзионного анализа и не устранять преждевременные контакты. Ни одно исследование не продемонстрировало увеличения парафункций после окклюзионной коррекции. Следовательно, существует возможность снижения риска окклюзионной перегрузки на отдельные зубы и уменьшения парафункции почти у каждого пациента с бруксизмом или стискиванием зубов (кленчингом).

Для описания этого типа каппы часто используется термин «ночная». Однако каппу следует называть окклюзионной, так как определение «ночная» может быть ошибочно истолковано как используемая только в ночное время. Окклюзионная защитная каппа – это полезный диагностический инструмент для оценки влияния окклюзионной дисгармонии на ночной бруксизм. Окклюзионная Мичиганская шина обеспечивает равномерные окклюзионные контакты по зубной дуге в центральной окклюзии, разобщение боковых зубов при переднем ведении и экскурсионных движениях нижней челюсти. Каппа изготовливается из цветной акриловой пластмассы толщиной 0,5 - 1 мм на окклюзионной поверхности. Пациент использует каппу в ночное время 4 недели. Если носить это устройство еще месяц или более, можно наблюдать влияние окклюзии на бруксизм, которое выражается в отсутствии преждевременных контактов на каппе. Отсутствие повреждений цветного акрила свидетельствует об уменьшении ночной парафункции или ее устранении. Поэтому можно продолжить реконструкцию окклюзии. Если цветной акрил на окклюзионной каппе сошлифован, окклюзионная корректировка мало повлияет на уменьшение этой парафункциональной привычки. Окклюзионная каппа по-прежнему показана для снятия напряжения во время ночной парафункции, но план лечения меняется с учетом больших нагрузок.

С причинами бруксизма трудно бороться в долгосрочной перспективе. Инструктаж и информированное согласие пациента помогают добиться сотрудничества в устранении или уменьшении вредных последствий привычки. Если противоположная зубная дуга представляет собой съемный протез, опирающийся на мягкие ткани, последствия ночного бруксизма сводятся к минимуму. Для этого пациент должен снимать протез на ночь. Использование окклюзионной каппы полезно для пациента с несъемными протезами. На окклюзионной каппе рекомендуется создать окклюзионные контакты в центральном соотношении и обеспечить дизокклюзию боковых зубов при экскурсиях. Каппа изготавливается на нижнюю или на верхнюю челюсть.

В отличие от зубов, имплантаты не выдвигаются при отсутствии окклюзионных контактов. Поэтому окклюзионная каппа на верхней челюсти может быть ослаблена вокруг коронок на имплантатах у пациентов с частичной адентией. Таким образом, естественные зубы принимают жевательную нагрузку. Например, в области реставрации на имплантате на верхней челюсти ночная каппа полая и окклюзионная сила не передается на имплантат. Когда реставрация на имплантате находится на нижней челюсти, окклюзионная каппа на верхней челюсти разгружается над коронкой на имплантате, и на имплантат не передается жевательное давление (Рис. 8).

Рис. 8 Ночная защитная каппа для пациентов с частичной адентией и несъемными протезами на имплантатах. Каппа предназначена для передачи жевательной силы на протез. Когда протез на имплантатах находится в зубной дуге, противоположной каппе, окклюзионные контакты в центральной окклюзии или во время экскурсий отсутствуют на каппе.

Дистальную консоль на полнодуговом протезе нижней челюсти с опорой на имплантаты также можно вывести из окклюзии с помощью ночной каппы на верхнюю челюсть. Когда имплантаты поддерживают несъемный протез в боковом отделе верхней челюсти, а антагонисты представлены естественными зубами, вокруг коронок на имплантатах размещается мягкий материал для перебазировки, который действует как элемент снятия напряжения и уменьшает силу воздействия на конструкцию (Рис. 9). Если полнодуговые реставрации с опорой на имплантаты противостоят друг другу, ночная каппа обеспечивает контакты только в переднем отделе во время центральной окклюзии и экскурсии нижней челюсти. Таким образом, парафункциональная сила снижается на передних зубах или имплантатах и устраняется в дистальных отделах.

Рис. 9 Полнодуговые протезы с опорой на имплантаты на обеих челюстях могут иметь окклюзионный контакт только в переднем отделе в центральном положении и во время экскурсии нижней челюсти с установленной защитной каппой.

Стискивание

Стискивание зубов (кленчинг) – привычка, которая создает постоянную силу, действующую от одной окклюзионной поверхности к другой без какого-либо латерального движения. Привычное положение стискивания не обязательно соответствует центральной окклюзии. Челюсть может находиться в любом положении до статической нагрузки.

Поэтому существует сочетание бруксизма и стискивания зубов. Положение стискивания часто одно и то же и редко меняется от одного периода к другому. Направление нагрузки вертикальное или горизонтальное. Задействованные силы превышают нормальные физиологические нагрузки, а по величине и продолжительности аналогичны бруксизму. Однако некоторые клинические состояния при стискивании различаются.

Диагностика

Клинические симптомы и признаки предупреждают о бруксировании. Однако признаки стискивания менее очевидны. Силы, возникающие при стискивании, направлены вертикально к плоскости окклюзии, по крайней мере, в боковых отделах полости рта. Стираемость зубов часто отсутствует, поэтому стискивание часто ускользает от внимания во время внутриротового осмотра. Поэтому стоматолог должен быть внимателен при диагностике этого расстройства.

Клинические признаки стискивания зубов часто напоминают бруксизм. Если у пациента в стоматологическом анамнезе имеется болезненность мышц при пробуждении или чувствительность зубов к холоду, следует заподозрить парафункцию. Отсутствие стираемости зубов может свидетельствовать о стискивании. Подвижность зубов, болезненность или гипертрофия мышц, девиация челюсти при открывании, ограниченное открывание рта, трещины эмали, абфракционные пришеечные дефекты и сколы эмали, эмалевых ямок, фарфора и компонентов имплантата – все это сопутствующие клинические признаки кленчинга. Такие признаки также обнаруживаются у пациентов с бруксизмом. Однако стираемость эмали настолько тесно связана с бруксизмом, что является основным и часто единственным признаком, необходимым для диагностики.

Физическое обследование кандидата на имплантацию включает пальпацию жевательных мышц. Жевательная и височная мышцы обследуются на первичном приеме. Гиперактивные мышцы часто безболезненны, но чувствительность мышц при отсутствии травм или заболеваний свидетельствует о чрезмерной их активности или нарушении координации между группами мышц. Латеральная крыловидная мышца чаще перенапрягается при бруксизме или кленчинге, но трудно пальпируется. Медиальная крыловидная мышца на той же стороне дает более достоверную информацию. Она действует как антагонист латеральной крыловидной мышцы при гиперфункции, поэтому ее болезненность является индикатором чрезмерной активности латеральной крыловидной мышцы.

Оценка мышц при стискивании также включает девиацию при открывании рта, ограничение открывания и болезненность височно-нижнечелюстного сустава. Отклонение в одну сторону во время открывания указывает на мышечный дисбаланс на той же стороне. Ограниченное открывание указывает на мышечный дисбаланс или дегенеративное заболевание суставов. Открывание в норме составляет не менее 40 мм от режущего края зубов верхней челюсти до режущего края зубов нижней челюсти у пациентов с прикусом I класса по Энглю с учетом резцового перекрытия. Величина резцового перекрытия в миллиметрах вычитается из величины открывания (минимум 40 мм). Диапазон открывания без учета резцового перекрытия составляет от 38 до 65 мм для мужчин и от 36 до 60 мм для женщин.

Повышенная подвижность зубов может указывать на силу, выходящую за физиологические пределы, потерю костной ткани или комбинацию этих факторов. Это требует дальнейшего изучения парафункций и важно, если имплантат устанавливается в области подвижных зубов. Жестко фиксированный имплантат может воспринимать окклюзионную силу, превышающую его нормальную нагрузку, когда рядом находятся подвижные зубы. У стискивающего больного часто наблюдается фремитус – вибрационный тип подвижности зуба. Чтобы оценить это состояние, палец стоматолога едва касается вестибулярной поверхности одного зуба и ощущает вибрацию, пока пациент стучит зубами. Фремитус является симптомом локальной избыточной окклюзионной нагрузки.

Пришеечная эрозия является признаком парафункционального стискивания или бруксизма (Рис. 10). В прошлом Блэк проанализировал восемь популярных теорий пришеечных дефектов и обнаружил, что они неубедительны. Такие дефекты часто называют стираемостью от зубной щетки. McCoy замечал это состояние на всех зубах, только на одном зубе и даже на зубах некоторых животных. Парафункция была частым связующим звеном среди пациентов с этим состоянием. Изрезанный вид пришеечной части зуба напрямую коррелирует с концентрацией сил, показанной в трехмерном конечном анализе и исследованиях фотоэластичности. Абфракции зубов также наблюдались у кошек, крыс, мартышек и описаны в литературе еще в 1930 году. Исследование популяции пожилых людей, проживающих в своих домохозяйствах, показало, что пришеечная эрозия присутствовала у 56% участников.

Рис. 10 Привычку стискивать зубы труднее диагностировать, поскольку окклюзионная стираемость зубов часто отсутствует. У этого пациента наблюдаются пришеечные абфракции передних зубов нижней челюсти. Пришеечные абфракции, указанные зелеными стрелками, часто ошибочно принимают за стираемость от зубной щетки.

Другие признаки усталости эмали или материала, встречающиеся у пациентов с бруксизмом и стискиванием зубов, включают окклюзионные инвагинации или ямки, линии напряжения в эмали, линии напряжения в реставрациях из сплава или акрила (линии Людера) и сколы материала (Рис. 11). Фремитус наблюдается на неподвижных зубах с пришеечной эрозией. Не все эрозии вызваны парафункцией. Однако при их наличии следует тщательно оценить окклюзию и другие признаки избыточной силы. Если причиной является чрезмерная жевательная сила, это состояние называется абфракцией.

Рис. 11 У этого пациента на эмали наблюдаются горизонтальные абфракционные линии (красная стрелка) в результате стискивания зубов.

Пациенты, стискивающие зубы, также страдают от гипертрофии жевательных мышц. Это можно легко диагностировать путем рентгенологического выявления антогониальной вырезки. Из-за парафункциональных привычек угол нижней челюсти «надрезается» или рассасывается из-за избыточной силы, приложенной жевательной мышцей. Прикрепление жевательной мышцы находится в латеральной части ветви или угла нижней челюсти (Рис. 12).

Рис. 12 На панорамной рентгенограмме видна обширная антегониальная выемка (красные стрелки), возникшая в результате гипертрофии жевательной мышцы из-за парафункциональных привычек.

Фестончатый язык считается распространенным клиническим признаком стискивания зубов (Рис. 13). Язык часто прижимается к язычной поверхности верхних зубов во время стискивания, оказывая боковое давление. Это приводит к образованию фестончатой границы. Фиксированное положение языка также сопровождается внутриротовым вакуумом, который позволяет сжимать язык в течение длительного времени, часто во время сна.

Рис. 13 У пациентов с кленчингом часто обнаруживается фестончатый край языка (зеленая стрелка). Во время стискивания зубов во рту создается вакуум, и на языке остается отпечаток язычных контуров верхних зубов.

Усталостные переломы

Увеличение величины и продолжительности силы считается серьезной проблемой, будь то бруксизм или стискивание зубов. Кривая усталости, представленная ранее для бруксизма, также применима к стискиванию. Кроме того, стискивающий пациент может страдать от явления, называемого ползучестью, что также приводит к разрушению компонентов. Ползучесть возникает в материале, когда возрастающая деформация выражается как функция времени при воздействии постоянной нагрузки (Рис. 14). Хотя циклы нагрузки не влияют на деформацию материала, постоянная сила может вызвать разрушение. Другими словами, материал сломается, если продолжающаяся сила не уменьшится по интенсивности или продолжительности (Рис. 15). Это состояние также возникает в кости и приводит к подвижности и отторжению имплантата. Следует учитывать все элементы, позволяющие уменьшить чрезмерную силу сжатия и ее последствия.

Рис. 14 На графике изображена кривая поведения материала под действием длительных механических нагрузок. Процесс деформации материала в таких условиях называется ползучестью. На графике деформация размещается по вертикальной оси, а время воздействия силы – по горизонтальной. В данном случае изображена кривая ползучести кости при нагрузке 60 МПа. На начальном этапе деформация происходит наиболее быстро, кость меняет форму. Затем скорость деформации становится более стабильной и медленной, образуется устойчивая стадия ползучести. Последний этап характеризуется ускорением темпа деформации перед окончательным разрушением.
Напряжение (мм/мм)
Время (секунды)

Рис. 15 У пациента диагностировано стискивание зубов по увеличению размеров жевательных и височных мышц. Обратите внимание на фрактуру второго моляра нижней челюсти в мезиодистальном направлении (зеленая стрелка), а также на абфракцию на вестибулярной стороне дистального корня первого моляра нижней челюсти.

Стискивание зубов влияет на план лечения так же, как бруксизм. Однако вертикальные силы менее вредны, чем горизонтальные, и изменение схемы передней окклюзии не так критично, как у пациентов с бруксизмом. Окклюзионные защитные капы также менее эффективны. Тем не менее, твердая акриловая капа и более мягкая, эластичная ночная капа часто полезны для пациента с кленчингом. В отличие от зубов, имплантаты не выдвигаются, поэтому окклюзионная защитная капа вокруг имплантата ослабляется, и нагрузку будут нести зубы. При восстановлении полной зубной дуги или одного квадранта зубного ряда на имплантатах ночная капа уменьшает воздействие жевательной силы во время стискивания (Рис. 16).

Рис. 16 Жесткая акриловая ночная капа с мягкой эластичной подкладкой уменьшает стресс во время эпизодов кленчинга.

Парафункция является распространенной причиной отторжения имплантата во время заживления у пациента, носящего протез с опорой на мягкие ткани поверх погруженного имплантата. Ткань, покрывающая имплантат, сдавливается во время парафункции. Преждевременная нагрузка вызывает микроперемещения тела имплантата в кости и ставит под угрозу остеоинтеграцию. Когда вышележащая реставрация оказывает давление на десну в результате парафункции, происходит расхождение мягких тканей над имплантатом. Это состояние не исправляется путем хирургического покрытия имплантата мягкими тканями. Область мягких тканей над имплантатом не должна нагружаться съемным протезом в период заживления, если диагностирована парафункция. Следует с осторожностью использовать частичный съемный протез поверх установленного имплантата. Толщина акрилового базиса, расположенная над областью мягких тканей, покрывающих имплантат, обычно меньше 1 мм. Удаления тонкого слоя акрила над имплантатом часто оказывается недостаточно. Вместо этого следует подготовить отверстие диаметром 6 мм. При использовании полного съемного временного протеза следует высверлить углубления в базисе в проекции имплантатов. Любое давление на имплантат или костный аугментат приводит к увеличению риска осложнений (Рис. 17 и 18).

Рис. 17 Временный протез модифицируется сразу после имплантации. (А) Имеющийся протез. (B) Участки базиса над имплантатами высверливаются бочкообразной фрезой. (C) Протез после коррекции. Зелеными стрелками указаны участки базиса без коррекции, опирающиеся на слизистую, воспринимающую давление. 

Рис. 18 Скол керамической облицовки несъемной конструкции с опрой на имплантаты на нижней челюсти. Сколы локализовались преимущественно в пришеечной области, поскольку пациентка имела привычку стискивать зубы.

Планирование лечения при бруксизме и кленчинге

Таблица 2. Бруксизм и кленчинг

В стандартные протоколы лечения внесены многочисленные изменения для борьбы с вредными последствиями бруксизма или стискивания зубов.

Прогрессивная нагрузка на кость

Увеличение интервалов между ортопедическими приемами обеспечивает дополнительное время для формирования кости вокруг имплантатов с помощью методов прогрессивной нагрузки на кость. При использовании метода прогрессивной нагрузки плотность кости увеличивается, что способствует адаптации к чрезмерным окклюзионным нагрузкам.

Большая площадь поверхности

Парафункциональные силы, действующие на имплантаты в переднем отделе зубного ряда, направлены не по оси и вызывают сдвиг. Для противодействия избыточным силам рекомендуется установка имплантатов с большим диаметром или увеличение их количества, то есть увеличение общей площади поверхности. Такие меры являются эффективными для борьбы с избыточной нагрузкой.

Окклюзия

При парафункциональных привычках окклюзионную схему необходимо строго планировать и контролировать. В идеале у пациента поддерживается окклюзия с клыковым ведением, пока клыки здоровы. Если имеются имплантаты, установленные в положении клыка, то формируют двустороннюю защищенную окклюзию, наряду с установкой дополнительных передних имплантатов или зубов. Устранение окклюзионных контактов в боковых отделах, то есть неосевой нагрузки во время экскурсионных движений, рекомендуется при антагонистах, представленных естественными зубами, имплантатами или несъемным протезом с опорой на зубы. Передние зубы могут быть модифицированы, чтобы воссоздать правильный резцовый путь и избежать помех в боковых отделах во время экскурсионых движений. Это полезно по двум причинам. Во-первых, боковые силы резко увеличивают напряжение на границе между имплантатом и костью, а устранение дистальных контактов уменьшает негативное влияние неосевых сил при бруксизме. Во-вторых, при наличии дистальных окклюзионных контактов во время экскурсий волокна жевательных, височных и наружных крыловидных мышц сокращаются и оказывают нагрузку на передние зубы или имплантаты. Kinsel и соавторы показали, что у пациентов с бруксизмом и без ночной защитной каппы частота сколов керамики в семь раз выше. Alderman и другие сообщили, что во время боковых движений нижней челюсти при отсутствии дистальных контактов стимулируется меньше волокон височной и жевательной мышц, а силы, направленные на имплантат или зубы в переднем отделе, уменьшаются на две трети.

Дизайн протеза

Протез коструируется таким образом, чтобы улучшить распределение напряжения на все имплантаты. Окклюзионные контакты располагаются по центру имплантата, а жевательное давление направлено вертикально вдоль оси, где это возможно. Узкие окклюзионные столы в боковых отделах полезны для предотвращения непреднамеренных боковых сил и уменьшения вертикального жевательного давления. Показано сошлифовывание эмали вершин бугров противоположных естественных зубов, чтобы помочь улучшить направление вертикальных сил в пределах предполагаемой окклюзии. Новые окклюзионные материалы, такие как диоксид циркония, имеют свои преимущества. Использование имплантатов большего диаметра также вносит свой вклад в повышение эффективности. Твердые виды цемента, например, композитный цемент вместо оксида цинка, обеспечивают дополнительную прочность. Титановые имплантаты являются еще одним эффективным вариантом решения проблемы. Увеличение количества соединенных вместе имплантатов также способствует распределению жевательного давления.

Окклюзионная защитная капа

Наиболее важным методом лечения пациентов с парафункциональными привычками является использование окклюзионной защиты. В идеале пациенты должны носить твердые акриловые окклюзионные капы во время парафункциональной активности. Капа поглощает парафункциональную нагрузку, уменьшая разрушительные силы. Пациентам рекомендуется носить защитную капу во время парафункции, например, при стрессе, вождении автомобиля и работе за компьютером.

Выдвижение и размер языка

Парафункциональное выталкивание языка – это неестественное давление языка на зубы при глотании. Зарегистрированная во время глотания сила составляет от 41 до 709 г/см2 на передних и латеральных участках неба. При ортодонтическом лечении несколько граммов постоянной силы смещают зубы. Выявлено шесть типов выталкивания языка: передний, промежуточный, задний, а также односторонний или двусторонний, также возможны комбинации (Рис. 19 и 20). До сих пор не найден ответ на вопрос, что появилось раньше, неправильное положение языка или неправильное зубов. Тем не менее, это состояние влияет на заживление имплантатов и осложнения при протезировании. Сила выталкивания языка имеет меньшую интенсивность, чем другие парафункциональные силы, носит горизонтальный характер и увеличивает напряжение в области десны вокруг имплантата. Это важно для одноэтапных хирургических подходов, при которых имплантаты не погружены глубоко в кость и находятся на ранней стадии остеоинтеграции. Выдвижение языка также способствует расхождению краев раны, что ставит под угрозу состояние как твердых, так и мягких тканей.

Рис. 19 Классификация привычки выталкивания языка включает шесть типов. У этого пациента наблюдается выталкивание языка вперед, в результате чего отсутствует переднее ведение.

Рис. 20 У этого пациента одностороннее заднее выталкивание языка. В процессе глотания пациент располагает язык между клыком верхней челюсти и первым премоляром (зеленая стрелка), боковым резцом и клыком нижней челюсти, а также дистальными беззубыми отделами обеих дуг. Имплантаты, установленные одноэтапно в боковых отделах, будут получать выраженную горизонтальную нагрузку. Пациент будет чувствовать, что они давят на язык.

Привычка выталкивать язык приводит к выдвижению зубов или подвижности и негативным последствиям в области имплантатов, установленных в одном и том же квадранте. Если естественные зубы утрачены в результате аномального положения или выдвижения языка, имплантаты также подвергаются повышенному риску в период остеоинтеграции и ранней нагрузки. Когда остальные зубы демонстрируют повышенную подвижность, протез на имплантате подвергается повышенным окклюзионным нагрузкам. Чтобы оценить выдвижение языка вперед, врач отводит нижнюю губу вниз, с помощью шприца вливает воду в рот и просит пациента сглотнуть. У здорового пациента во рту образуется вакуум, язык располагается на передней поверхности неба, пациент может без затруднений глотать. Пациент с передним выдвижением языка не способен создать необходимый для глотания вакуум при опущенной нижней губе, поскольку вакуум создается между языком, упирающимся в нижнюю губу. В результате пациент не может глотать, пока нижняя губа отведена.

Выдвижение языка назад оценивается путем отведения одной щеки от боковых зубов или беззубой области с помощью зеркала, впрыскивания воды в рот с помощью шприца и просьбы пациента сглотнуть. Визуальные признаки выталкивания языка во время глотания сопровождаются давлением на инструмент и подтверждают наличие боковой силы. Выдвижение языка назад возникает у пациентов, носящих протез на верхней челюсти, противостоящий нижнечелюстной зубной дуге с дефектом зубного ряда I класса по Кеннеди, без протеза на нижней челюсти, замещающего боковые зубы. В этих условиях протез верхней челюсти часто теряет герметичность клапана и опускается назад, поскольку соприкасаются только передние зубы. Пациент выталкивает боковую часть языка в беззубую область, чтобы предотвратить смещение зубного протеза верхней челюсти (Рис. 21).

Рис. 21 У этого пациента полный протез на верхней челюсти и отсутствуют боковые зубы нижней челюсти. Пациент развил заднее положение языка, чтобы поддерживать протез и предотвращать его западение назад при смыкании зубов (зеленая стрелка). Язык легко адаптируется к протезу на имплантатах в боковых отделах нижней челюсти.

Потенциальным осложнением при протезировании пациента с боковым смещением языка является жалоба на недостаточное пространство для языка после установки имплантатов на нижней челюсти. Уменьшение ширины язычного контура зубов нижней челюсти считается ортопедической ошибкой. Язычные бугры восстановленных боковых зубов нижней челюсти должны повторять кривую Уилсона и иметь достаточную высоту для защиты языка во время функционирования. Уменьшение ширины боковых зубов часто увеличивает вероятность прикусывания языка и может не исчезнуть со временем. В этом случае протез придется переделать. Стоматолог-ортопед должен проанализировать положение языка перед лечением и проинформировать пациента о необходимости миогимнастики для языка сразу после протезирования на имплантатах.
 
Даже при отсутствии выдвижения язык часто приспосабливается к имеющемуся пространству и при потере зубов размеры языка могут увеличиваться. В результате у пациентов, не носящих протезы нижней челюсти, язык часто оказывается больше нормы. Установка имплантатов и зубных протезов у такого пациента приводит к увеличению боковой силы и продолжающемуся воздействию. Пациент жалуется на недостаток места для языка и может прикусывать его во время функции. Однако это состояние кратковременно, и пациент со временем адаптируется к новому внутриротовому состоянию (Рис. 22).

Рис. 22 Язык часто увеличивается в размерах (зеленая стрелка) при отсутствии боковых зубов или при наличии частичных и полных съемных протезов. Хотя язык не оказывает сильного бокового давления при глотании, осложнение в виде прикусывания языка представляет собой большой риск.

Планирование лечения при привычке выталкивания языка и увеличении его размера

Даже при отсутствии привычки выталкивания язык часто приспосабливается к имеющемуся пространству, а его размер может увеличиваться при потере зубов. В результате у пациента, который не носит протез на нижней челюсти, язык часто оказывается больше нормального размера. Если такому пациенту установить протезы с опорой на имплантаты, то на них будет воздействовать постоянная боковая сила. При этом пациент будет жаловаться на недостаток места для языка и его прикусывать. Это состояние кратковременно, и пациент со временем адаптируется к нему.

Было отмечено, что несъемные конструкции больше подходят для такого типа пациентов. Если у пациента установлен протез RP-5, его следует превратить в RP-4. Реставрация RP-5 гораздо менее устойчива у пациентов с привычкой выталкивания языка или увеличенным размером языка, а жалобы пациентов чаще возникают при использовании съемных реставраций.

Высота коронковой части

Междуговое расстояние определяется как расстояние между верхней и нижней зубной дугой при сомкнутых зубах. Поскольку вертикальный размер только одной зубной дуги не обозначается каким-либо термином в протезировании, Misch предложил использовать термин «высота коронковой части».

Высота коронковой части в имплантологии измеряется от костного гребня до окклюзионной плоскости в области режущего края и боковых зубов (Рис. 23, Блок 4). В переднем отделе наличие вертикального перекрытия означает, что высота коронковой части на верхней челюсти больше, чем расстояние от костного гребня до режущего края противоположных зубов. Когда передние зубы соприкасаются в центральной окклюзии, говорят о вертикальном перекрытии. Поэтому высоту коронковой части в переднем отделе нижней челюсти измеряют от костного гребня до режущего края передних нижних резцов. Однако высота коронковой части в переднем отделе верхней челюсти измеряется от костного гребня верхней челюсти до режущего края верхних передних зубов, а не до положения окклюзионного контакта резцов.

Рис. 23 Ортопедическое пространство измеряется от окклюзионной плоскости до гребня костной ткани.

БЛОК 4. Биомеханические принципы, связанные с высотой коронковой части. 
  1. Высота коронковой части измеряется от окклюзионной плоскости до костного гребня.
  2. Механические повреждения являются главной причиной осложнений после установки конструкции.
  3. Механические повреждения часто вызываются чрезмерными нагрузками.
  4. Чрезмерное напряжение провоцирует отторжение имплантата, потерю костной ткани, перелом имплантата или ослабление винта. Напряжение также вызывает сколы окклюзионного материала, перелом протеза или износ и перелом крепления.
  5. Высота коронки – это вертикальная консоль.
  6. Увеличение высоты коронковой части делает биомеханику протеза менее благоприятной.
  7. Увеличение высоты коронковой части увеличивает силу, действующую на вертикальную консоль под углом.
  8. Потеря кости вокруг имплантата увеличивает высоту коронковой части и, следовательно, увеличивает нагрузку на имплантат и на компоненты протеза.
  9. У высоты коронковой части нет одного конкретного размера. Для несъемных реставраций приемлемый диапазон высоты коронковой части составляет от 8 до 12 мм.
  10. Для съемных протезов типа RP-4 и RP-5 с опорой на имплантаты требуется высота коронковой части 12 мм и больше, когда имплантаты соединены балкой.
  11. Напряжение, приложенное к имплантатам, концентрируется в области костного гребня. Поэтому увеличение длины имплантата не уменьшает влияние высоты коронки, как в случае с естественным корнем зуба.
  12. При увеличении высоты коронковой части необходимо использовать методы снижения нагрузки на имплантаты. К ним относятся увеличение количества имплантатов, размера и площади поверхности конструкции, шинирование имплантатов в единую конструкцию, укорочение консоли. Также рассматривается протезирование съемными реставрациями с дополнительной опорой на мягкие ткани.
  13. Число осложнений при протезировании увеличивается как при чрезмерно низкой коронковой части, так и при избыточной ее высоте.

Высота коронковой части, необходимая для изготовления несъемного протеза на имплантатах, составляет 8-12 мм. Было доказано, что монолитный диоксид циркония довольно эффективен при наличии межокклюзионного пространства в 8 мм. Для большинства других типов реставрационных материалов необходимо более 10 мм. Это измерение включает биологическую ширину, высоту абатмента для цементной фиксации коронки или винтовой фиксации протеза, прочность окклюзионного материала, эстетику и пространство для гигиены вокруг коронок абатмента. Для съёмных протезов, включающих гарнитурные зубы, акриловый базис, каркас и промывное пространство, требуется высота коронковой части больше 12 мм. Для акрилового съемного протеза с гарнитурными зубами на балке необходимо 15 мм.

Биомеханические последствия чрезмерной высоты коронковой части

Частота механических осложнений, связанных с протезами с опорой на имплантаты, является самой высокой среди всех осложнений, описанных в литературе. Механические осложнения часто вызываются чрезмерной нагрузкой, приложенной к системе имплантат-протез. В результате перегрузки происходит отторжение имплантата, нарушение целостности протеза, потеря костной ткани вокруг имплантата. Перелом тела имплантата возникает в результате усталостной нагрузки более высокой силы на имплантат, но встречается редко. Чем выше сила, тем меньше циклов до перелома. Потеря костной ткани также связана с чрезмерными нагрузками и часто происходит до перелома тела имплантата. Частота сколов окклюзионного материала увеличивается по мере увеличения силы, прилагаемой к реставрации. Риск перелома протеза, противостоящего съемному протезу на имплантатах, увеличивается в среднем на 12%. Сколы композитной облицовки несъемных протезов составляют 22%. Переломы замковых креплений частичных съемных протезов – 17%. Перелом каркаса или субструктуры также происходит в результате увеличения биомеханических сил.

Увеличители силы – это ситуации или устройства, которые увеличивают приложенную силу и включают в себя винт, блок, наклонную плоскость и рычаг. Биомеханика коронковой части связана с механикой рычага. Свойства рычага известны еще со времен Архимеда, 2000 лет назад. Проблемы с консолью и имплантатами были продемонстрированы на беззубой нижней челюсти, где длина дистальной консоли напрямую связана с осложнениями и поломкой протеза. В отличие от дистальной консоли, коронковая часть представляет собой вертикальную консоль. Следовательно, когда прикладывается боковая нагрузка или создается рычаг, вертикальная консоль также является увеличителем силы. Поскольку избыточная высота коронковой части увеличивает значения силы, любые механические осложнения, связанные с протезами на имплантатах, также могут увеличиться (Рис. 24).

Рис. 24 Высота коронковой части представляет собой вертикальную консоль. На имплантат справа, поддерживающий конструкцию FP-3, будет действовать большая нагрузка, чем на имплантат слева. Поэтому справа следует установить имплантат большего диаметра.

Когда сила направлена по длинной оси имплантата, нагрузка на кость не увеличивается из-за высоты коронковой части. Однако, когда силы, действующие на имплантат, воздействуют на консоль или к коронке прикладывается боковая сила, силы увеличиваются в прямой зависимости от высоты коронки. Bidez и Misch оценили влияние консоли на имплантат и связь с высотой коронки. Когда на имплантат устанавливается консоль, на теле имплантата появляется шесть точек или моментов вращения (Рис. 25, Таблица 3). При увеличении высоты коронки с 10 до 20 мм два из этих шести моментов увеличиваются на 200%. Сила рычага может действовать в разных направлениях: вестибулярном, оральном, мезиальном или дистальном. Силы, направленные в сторону щеки и языка, часто называют смещаемыми нагрузками. Уменьшение ширины костного гребня происходит в первую очередь за счет вестибулярной стороны. В результате имплантаты часто устанавливаются лингвальнее центра естественного корня зуба. В результате реставрация смещается вестибулярно и представляет собой вестибулярную консоль. Когда высота костного гребня уменьшается, то высота коронковой части соответственно увеличивается. Поэтому длина имплантата уменьшается в условиях чрезмерной высоты коронковой части, а положение имплантата приводит к смещению нагрузки.

Рис. 25 Нагрузка в моменте провоцирует вращение в трех плоскостях. Вращение по часовой стрелке и против часовой стрелки приводит к возникновению шести направлений: лингвально-трансверзального, вестибулярно-трансверзального, окклюзионного, апикального, вестибулярного и лингвального.

Таблица 3. Момент нагрузки на костный гребень на участке А при воздействии сил, показанных на Рис. 25

Нагрузка, падающая на коронку под углом, также увеличит воздействие на имплантат. Усилие, действующее на имплантат под углом 12 градусов, будет увеличено на 20%. Это увеличение силы еще больше возрастает за счет высоты коронки. Например, угол в 12 градусов с силой 100 Н приведет к силе 315 Н/мм при высоте коронки 15 мм. Передние зубы верхней челюсти обычно располагаются под углом 12 градусов или более к окклюзионной плоскости. Даже имплантаты, установленные в идеальном положении, подвергаются угловой нагрузке. Коронковая часть передних зубов верхней челюсти часто длиннее других зубов, поэтому высота коронки представляет больший риск.

Сила, действующая на имплантат под углом, также возникает во время протрузионных или латеральных движений, поскольку угол резцовой направляющей составляет больше 20 градусов. Нагрузка падает на коронки на имплантатах в переднем отделе верхней челюсти под углом по отношению к длинной оси имплантата во время протрузии. Следовательно, нужно учитывать увеличение нагрузки на имплантаты в переднем отделе верхней челюсти при планировании лечения.

Зона прилагаемых к остеоинтегрированному телу имплантата сил, сосредоточена в области 7-9 мм костного гребня и не зависит конструкции имплантата и плотности кости. Поэтому длина имплантата не влияет на противодействие высоте коронковой части. Другими словами, соотношение длины коронки к длине корня может помочь стоматологу-ортопеду при расчёте размера культи естественного зуба. Чем длиннее естественный корень зуба, тем короче высота коронки, которая действует как рычаг для вращения зуба вокруг оси, расположенной на две трети ниже корня. Однако это соотношение нельзя сравнивать с соотношением высоты коронковой части и длины имплантата. Высота коронки представляет собой вертикальную консоль, которая увеличивает боковую нагрузку, падающую на зуб или имплантат. Это состояние не улучшается за счет увеличения длины имплантата для распределения напряжений, за исключением случаев плохого качества кости. Имплантат не вращается под действием боковой силы в зависимости от его длины. Вместо этого давление при нагрузке передается на окружающую кость. Чем больше высота коронковой части, тем большее количество имплантатов требуется для протеза. Это полный сдвиг парадигмы от концепции, отстаиваемой первоначально, которая заключается в большем количестве имплантатов в большем объеме кости и небольшой высотой коронки, и меньшим количеством имплантатов с большей высотой коронки в атрофированной кости (Рис. 26 и 27).

Рис. 26 В прошлом планы лечения включали установку большего количества имплантатов в хорошо сохраненную кость и меньшее количество имплантатов в атрофированный костный гребень. Однако по мере уменьшения высоты кости увеличивается высота коронковой части. Такой подход создает неблагоприятную механику.

Рис. 27 Высота коронковой части увеличивает силу боковой нагрузки или горизонтальной консоли. Когда высота костного гребня уменьшается, следует устанавливать больше имплантатов и уменьшить длину консоли.

Высота коронковой части увеличивается, когда происходит потеря костной ткани вокруг имплантатов. Большая высота коронки увеличивает силу, действующую на костный гребень вокруг имплантатов, при этом возрастает риск потери костной ткани. Это может еще больше увеличить высоту коронковой части и момент силы, действующий на имплантат. Такая ситуация приведет к ослаблению винта, потере кости, перелому имплантата и его несостоятельности.

Вертикальное расстояние от окклюзионной плоскости до ориентира для установки имплантата является постоянным для каждого человека. Поэтому по мере резорбции кости высота коронковой части увеличивается, а доступная высота кости уменьшается (Рис. 28). Обнаружена косвенная связь между высотой коронки и длиной имплантата. Умеренная потеря костной ткани до установки имплантата может привести к тому, что соотношение высоты коронки к высоте кости будет больше 1, при этом к костному гребню будут прикладываться большие латеральные силы, чем при достаточной высоте кости, при которой высота коронки меньше. Между приложенной нагрузкой и внутренним напряжением существует линейная зависимость. Таким образом, чем больше приложенная нагрузка, тем больше растягивающее и сжимающее напряжение передается на костную границу и на компоненты протеза. Однако, часто при достаточном количестве и качестве костной ткани устанавливается большее количество имплантатов, и наоборот – меньшее количество имплантатов при атрофии костной ткани. Противоположный сценарий заключается в том, что чем меньше объём кости и больше высота коронки, тем большее количество имплантатов показано.

Рис. 28 По мере уменьшения высоты костного гребня увеличивается высота коронковой части. Этот феномен особенно выражен на верхней челюсти, поскольку исходная высота кости там обычно меньше, чем на нижней челюсти. Как следствие, на верхней челюсти чаще устанавливают короткие имплантаты.

Чрезмерная высота коронковой части

Высота коронковой части больше 15 мм считается избыточной. Это результат вертикальной потери альвеолярной кости из-за длительной адентии. К другим причинам относятся генетика, травма, заболевания пародонта и несостоятельность имплантата (Блок 5). Коррекция чрезмерной высоты коронковой части перед установкой имплантата включает ортодонтические и хирургические методы. Ортодонтия у пациентов с частичной адентией является методом выбора, поскольку другие хирургические или ортопедические методы дорогостоящие и несут больший риск осложнений. Также применяются передовые хирургические методы: аугментация костными блоками, направленная костная регенерация с титановой сеткой или барьерными мембранами, интерпозиционные костные трансплантаты и дистракционный остеогенез. Поэтапный подход к реконструкции костной ткани предпочтительнее одновременной установки имплантатов, особенно когда требуется прирост большого объема. Вертикальное увеличение кости может потребовать нескольких хирургических процедур.

БЛОК 5. Чрезмерная высота коронковой части
  1. Чрезмерная высота коронковой части увеличивает вероятность механических осложнений у несъёмных протезов.
  2. Необходимо оценить вероятность создания розовой десны до установки имплантатов при изготовлении несъёмных реставраций.
  3. Усадка металла и керамики является серьёзным недостатком традиционных несъёмных протезов.
  4. Показаны гибридные несъёмные протезы FP-3 с гарнитурными зубами, металлической субструктурой и акриловым базисом.
  5. Гибридные съёмные протезы с опорой на имплантаты рекомендованы для пациентов с полной потерей зубов, тип RP-4 и RP-5.
  6. Имплантационная поддержка для RP-4 должна быть такой же, как и для несъёмного протеза.
  7. Съёмные протезы типа RP-5 должны иметь опору на мягкие ткани. На верхней челюсти –альвеолярный отросток и твердое небо, на нижней челюсти – щёчный гребень.
  8. Высота коронковой части съёмных протезов состоит из двух компонентов: расстояние от костного гребня до абатмента, расстояние от абатмента до окклюзионной плоскости.

В случае чрезмерной высоты коронковой части нужно рассмотреть возможность проведения костной аугментации. Хирургическое увеличение высоты остаточного гребня позволит уменьшить высоту коронки и улучшить биомеханику имплантата. Аугментация создаст условия для установки имплантатов большего диаметра, что приведет к увеличению площади поверхности. Несъёмный протез с чрезмерной высотой коронковой части должен стать последним вариантом выбора. При восстановлении чрезмерной высоты коронковой части рекомендуется использование ортопедических материалов цвета десны (розового фарфора, диоксида циркония или акриловой пластмассы) на несъемных реставрациях. Также можно рассмотреть возможность изготовления съемной конструкции протеза (Рис. 29).

Рис. 29 Чрезмерная высота коронковой части. (А) Имплантат установлен слишком апикально, что приводит к созданию протеза типа FP-3, а также к убыли кости вокруг шейки имплантата. (B) Беззубая верхняя челюсть с выраженной потерей твердых и мягких тканей. (C) Боковой отдел верхней челюсти часто является областью с чрезмерной высотой коронковой части из-за вертикальной убыли костной ткани. (D) Имплантат установлен в позиции клыка верхней челюсти с перфорацией полости носа. Чрезмерная высота коронковой части.

На верхней челюсти потеря костной ткани приводит к палатинальному смещению гребня. Как следствие, имплантаты устанавливаются небнее относительно зубов. В таких клинических обстоятельствах съемные протезы имеют ряд преимуществ. Съемный протез не требует пространства для гигиены. Съемную реставрацию можно снять на время сна, чтобы уменьшить влияние ночной парафункции на чрезмерную высоту коронковой части. Съемная реставрация улучшает поддержку губ и щек, которой не хватает из-за выраженной потери костной массы. Съемный протез содержит достаточное количество акриловой пластмассы, чтобы снизить риск перелома протеза. Увеличение коронковой части позволяет устанавливать протезные зубы без нарушения субструктуры.

При избыточной высоте коронковой части рекомендуется изготавливать съёмный протез с опорой на имплантаты и мягкие ткани, если нельзя изменить условия для имплантации. К съёмному протезу предъявляются те же требования, что и к несъёмному протезу, поскольку он остается жестко фиксированным на имплантатах во время функционирования. Misch описывает «скрытую консоль» протеза с опорой на балку на имплантатах следующим образом. Когда во время функционирования съемный протез не смещается, консоль протеза не заканчивается на конце консоли балки, а заканчивается на последнем окклюзионном контакте, часто дистальнее второго моляра.

Положение и тип крепления съемного протеза делают протез жестким во время функционирования даже при отсутствии дистальных консолей на балке. Например, когда три передних имплантата соединены вместе и для фиксации протеза используется зажим Хадера, расположенный под углом к средней линии, движение аттачментов ограничено. Это приводит к жесткой фиксации съёмного протеза во время функционирования. Misch предлагает оценивать движение протеза, а не движение отдельного крепления. Чрезмерная высота коронковой части на съёмных протезах – это ситуации, в которых лучше использовать протез, предназначенный для движения в нескольких направлениях.

Высота коронковой части для несъемного протеза составляет 8-12 мм и включает высоту мягких тканей в 3 мм, 2 мм толщины окклюзионного материала и высоту абатмента 5 мм или больше. Высота коронковой части свыше 12 мм должна вызывать озабоченность при несъемных реставрациях. Искусственные зубы имеют удлиненную форму и часто требуют добавления материала для создания искусственной десны в эстетических областях (Рис. 30). Большая сила воздействия на имплантаты по сравнению с зубами в сочетании с увеличенной высотой коронковой части создает повышенную нагрузку и риск сколов материала. Эти проблемы особенно заметны, когда они связаны с неблагоприятной биомеханикой консольных участков несъемных реставраций.

Рис. 30 При высоте коронковой части больше 12 мм используют материалы розового цвета для создания искуственной десны на протезе: керамику, акрил, диоксид циркония.

Высота коронковой части больше 15 мм означает, что в основе традиционной несъёмной реставрации необходимо использовать большое количество металла, чтобы сохранить толщину керамики в 2 мм (Рис. 31). Методы точной коррекции позволили Dabrowsky изготавливать, фиксировать и в последующем наблюдать многочисленные несъёмные традиционные полнодуговые протезы с цементной фиксацией и большой высотой коронковой части в стоматологических центрах на всей территории США. Поверхностная пористость металлических каркасов после литья плохо контролируется, поскольку разные части каркаса охлаждаются с разной скоростью. Более того, когда литой каркас снова помещается в печь для обжига керамики, тепло внутри сплава сохраняется неоднородно, поэтому керамика остывает неравномерно. Если не контролировать должным образом, оба этих фактора увеличивают риск скола керамики после нагрузки. При чрезмерной высоте коронковой части вес протеза (84 грамма сплава) влияет на примерку на верхнюю челюсть, поскольку реставрация не удерживается без использования клея. Для минимизации теплового расширения или коррозии используются благородные сплавы. Поэтому стоимость таких реставраций с опорой на имплантаты резко возрастает. Предлагаемые методы изготовления полых каркасов для решения этих проблем, включая использование специальных приспособлений для достижения пассивной посадки, в 2-3 раза увеличивают лабораторную стоимость.

Рис. 31 Толщина керамики для несъёмных протезов не должна быть больше 2 мм. Когда высота коронковой части превышает 15 мм, допускается большая высота металлического каркаса.

Альтернативными вариантами при высоте коронковой части размером 15 мм и более является полный несъёмный протез или гибридный протез с меньшим металлическим каркасом, гарнитурными зубами и акриловой пластмассой для соединения этих элементов между собой (Рис. 32). Уменьшенный металлический каркас по сравнению с несъёмным металлокерамическим протезом демонстрирует меньше изменений размеров и может точно соответствовать абатментам, что важно для реставраций с винтовой фиксацией. Стоимость такого протеза меньше, чем несъёмного металлокерамического протеза. Протез обладает высокой эстетикой благодаря гарнитурным зубам и розовой пластмассе, имитирующей мягкие ткани десны. Протез также легко ремонтируется в случае перелома. Поскольку акриловая пластмасса действует как промежуточное звено между гарнитурными зубами и металлическим каркасом, сила удара смягчается во время динамической окклюзионной нагрузки. Кроме того, такой гибридный протез намного легче металлокерамического протеза, что выгодно в случаях с избыточным межокклюзионным пространством. Такой тип несъемной реставрации с опорой на имплантаты показан в условиях большой высоты коронковой части. Иногда у таких реставраций создается выраженное промывное пространство для гигиены между десной и базисом протеза. Поэтому их еще называют “high water” реставрациями. Это превосходный вариант для протезов на нижней челюсти. Однако применение такого подхода в переднем отделе верхней челюсти приводит к застреванию пищи, влияет на структуру воздушного потока и создает проблемы с речью.

Рис. 32 (А) Гибридный протез, состоящий из металлического каркаса, акрила и гарнитурных зубов, имеет ряд преимуществ при высоте коронковой части больше 15 мм. (B) Гарнитурные зубы добавляются к металлическому каркасу.

Увеличение биомеханических сил напрямую зависит от высоты коронковой части. Поэтому план протезирования с опорой на имплантаты должен включать способы снижения стресса от нагрузки при увеличении высоты коронковой части. Методы снижения стресса:

  1. Уменьшение длины консоли.
  2. Уменьшение боковой нагрузки на вестибулярную или оральную сторону.
  3. Увеличение количества имплантатов.
  4. Увеличение диаметра имплантатов.
  5. Расположение имплантатов так, чтобы максимально увеличить площадь контактной поверхности.
  6. Использование съёмных протезов с опорой на мягкие ткани.
  7. Снятие съёмного протеза на время сна, чтобы уменьшить воздействие ночной парафункции.
  8. Шинировать имплантаты единой съёмной или несъёмной конструкцией.
  9. Использовать узкий окклюзионный столик в вестибулооральном направлении.
  10. Минимизация высоты бугров на жевательной поверхности.
  11. Взаимная защитная окклюзия при противоположных несъемных конструкциях.
  12. Сосредоточение окклюзионных контактов над имплантатами и устранение их над консолями.

 
Большая коронковая часть увеличивает нагрузку на имплантат. Чем больше высота коронки, тем короче консоль протеза, которая может выступать за пределы опоры на имплантат. При высоте коронковой части больше 15 мм не следует делать консоль вовсе. Исключением являются случаи, когда остальные факторы нагрузки минимальны. Интенсивность окклюзионного контакта должна быть снижена при смещении в сторону от имплантата. Окклюзионные контакты в центральной окклюзии пришлифовываются на дистальной части консоли. Таким образом парафункциональная нагрузка уменьшается, поскольку дистальная часть консоли протеза нагружается только во время функциональной активности, например, жевания.

Жевательная динамика, определяемая размером, полом, возрастом и положением скелета пациента

Динамика жевательных мышц отвечает за величину силы, действующей на имплантат. В этот раздел включены несколько критериев: размер пациента, пол, возраст и положение скелета.

Размер пациента влияет на жевательную силу. Крупные, спортивные мужчины генерируют большую силу. Физически слабые пациенты часто развивают меньшую силу, чем пациенты атлетического телосложения (Рис. 33). Силы, зафиксированные у женщин, на 9 кг меньше, чем у мужчин. В клиническом отчете Steenberghe частота несостоятельности имплантатов составляет 13% у мужчин с частичной адентией по сравнению с 77% у женщин. В отчете Wyatt и Zarb потеря костной ткани на рентгенограмме через один год после имплантации положительно коррелировала с мужским полом, молодым возрастом и наличием имплантатов, поддерживающих протез в дистальных отделах челюсти. У пожилых пациентов отмечается меньшая жевательная сила, чем у молодых людей. Кроме того, молодой пациент живет дольше, соответственно, требуется больше времени для функционирования протеза с опорой на имплантаты. Поэтому, при прочих равных условиях, продолжительность функционирования протеза с опорой на импланты, установленные у 80-летнего пациента, априори меньше, чем у 20-летнего.

Рис. 33 На жевательную динамику влияет размер пациента. Крупные люди развивают большее жевательное усилие.

Скелетное соотношение челюстей влияет на величину максимальной жевательной силы. Брахицефалы с крупной формой головы развивают жевательную силу в 3 раза больше по сравнению с головой нормальной формы. Еще сильнее возрастает жевательная сила при наличии бруксизма или стискивания зубов от умеренной до тяжелой степени. Максимальная жевательная сила снижается по мере прогрессирования мышечной атрофии на протяжении многих лет после потери зубов. Максимальная жевательная сила 350 гр/см2 может быть результатом 15 лет отсутствия зубов. Эта сила может увеличиться на 300% в течение 3 лет после установки имплантатов. Следовательно, пол, мышечная масса, физические упражнения, диета, состояние зубного ряда, физическое состояние и возраст влияют на мышечную силу, жевательную динамику и максимальную жевательную силу.

У пациентов с III скелетным классом имеются преимущественно вертикальные жевательные движения и небольшие экскурсионные движения, создающие вертикальное направление жевательных сил. Однако у некоторых пациентов наблюдается «псевдо класс III» в результате резорбции костной ткани фронтального отдела челюсти или потери дистальной опоры зубных рядов, снижение высоты прикуса с ротацией нижней челюсти вперед. У этих пациентов наблюдаются латеральные экскурсионные движения, когда положение режущего края передних зубов возвращается в исходное положение.

Общим правилом является минимизация влияния других факторов нагрузки на имплантаты при увеличении динамики жевательной мускулатуры. Например, длину консоли следует уменьшить в случае большой жевательной динамики. Высоту коронки можно снизить за счет наращивания кости. Протез можно сделать съёмным, чтобы исключить ночной бруксизм, снимая протез на ночь. Количество, размер и дизайн имплантатов также могут быть увеличены для увеличения площади нагрузки.

Положение зубной дуги

Максимальная жевательная сила больше в области моляров и уменьшается по мере продвижения к передним зубам. Максимальная жевательная сила в области передних резцов составляет 2,4-3,5 кг/см2, а в области клыков – от 3,3 до 7 кг/см2, тогда как в области моляров – от 8,9 до 18 кг/см2 (Рис. 34). Mansour математически оценил окклюзионные силы и моменты, используя рычаг класса III. При этом мыщелки являются точкой опоры, а жевательная и височная мышцы обеспечивают силу. Аналогичные цифры были получены математическим расчетом и прямым измерением. Кроме того, силы на втором моляре были на 10% выше, чем на первом моляре, что соответствует диапазону от 10,2 до 20 кг/см2.

Рис. 34 Максимальная жевательная сила больше в дистальных отделах зубного ряда по сравнению с передним отделом, в соотношении 5:1.

Chung провел исследование у 69 пациентов с 339 имплантатами, функционирующими в среднем 8,1 года, диапазон 3-24 лет. Дистальные имплантаты даже с кератинизированной прикрепленной десной показали в 3,5 раза большую потерю костной ткани в год, чем имплантаты во фронтальном отделе.

Жевательная сила на передних зубах снижается при отсутствии контакта боковых зубов и увеличивается при наличии бокового смыкания или эксцентрических контактов. Помимо механических свойств функции рычага класса III, существует также биологический компонент увеличения жевательной силы прикуса в дистальном отделе. При соприкосновении боковых зубов происходит сокращение крупных жевательных мышц. Когда боковые зубы не соприкасаются, две трети височной и жевательной мышц не сокращают волокна. В результате жевательная сила снижается.

В передних отделах зубного ряда, где жевательная сила слабее, диаметр и площадь поверхности корней естественных зубов меньше по сравнению с боковыми зубами. Тем не менее, в имплантологии часто в первую очередь меняется длина имплантата и длинные имплантаты устанавливаются в переднем отделе, а короткие имплантаты – в задних отделах. Более того, на передние имплантаты подвешивается дистальная консоль, что приводит к увеличению жевательной силы. Этот подход следует скорректировать, чтобы соответствовать биомеханике естественных зубов. Другими словами, имплантаты в боковых отделах должны быть большого диаметра, особенно при наличии дополнительных силовых факторов. Увеличение площади естественной поверхности зубов происходит в области моляров и на 200% больше, чем у премоляров. Следовательно, больший диаметр имплантата важен в области моляров.

Плотность беззубой кости варьирует в зависимости от отдела челюсти. Естественные зубы окружены тонкой кортикальной пластинкой костно-периодонтального комплекса, одинаковой для всех зубов и положения в челюсти. Однако после утраты зубов плотность кости отличается для каждого отдела. Дистальные отделы образуют меньшую плотность кости после потери зуба, чем передние отделы. Имплантаты в переднем отделе нижней челюсти окружены более плотной костью, чем импланты в переднем отделе верхней челюсти. Чем плотнее кость, тем выше устойчивость к нагрузкам, возникающим на границе имплантат-кость. Другими словами, плотность беззубой кости обратно пропорциональна величине силы, прикладываемой в этом отделе челюсти. В результате наибольшему риску подвергается дистальная часть верхней челюсти, затем следует дистальная часть нижней челюсти, и наконец, медиальная часть верхней челюсти. Самая идеальная область – медиальная часть нижней челюсти.

Противоположная зубная дуга

Естественные зубы передают гораздо большую ударную силу через окклюзионные контакты, чем полнодуговые протезы с опорой на мягкие ткани. Кроме того, максимальная жевательная сила пациентов с полными съёмными протезами ограничена и составляет 0,35–1,8 кг/см2. Сила выше у тех, кто недавно носит зубные протезы, и уменьшается со временем. Атрофия мышц и истончение слизистой полости рта прогрессируют с возрастом или с заболеванием. Постепенно у беззубых пациентов происходит атрофия костной ткани. Некоторые пациенты могут постоянно сжимать протез, что поддерживает мышечную массу. Однако эта привычка ускоряет потерю кости. Съёмные протезы на имплантатах улучшают жевательную функцию и позволяют устанавливать нижнюю челюсть в центральное соотношение во время жевания. Максимальная сила, создаваемая протезом с опорой на имплантаты, зависит от количества зубов или имплантатов на противоположной зубной дуге (Рис. 35 и 36).

Рис. 35 Зубоальвеолярное удлинение фронтального отдела нижней челюсти (красная стрелка), разрушение переднего отдела верхней челюсти и гипертрофия альвеолярного отростка верхней челюсти (комбинированный синдром). В такой ситуации костная пластика дистальных отделов альвеолярного гребня нижней челюсти часто приводит к нейросенсорным нарушениям и является ошибочной. В идеале имплантаты следует устанавливать после удаления зубов нижней челюсти и соответствующей костной редукции.

Рис. 36 Двусторонняя консоль на несъёмном протезе контактирует с естественными зубами-антагонистами. (A и B) Обратите внимание на связанную с этим потерю костной ткани (красные стрелки) из-за значительной высоты консолей и выраженности жевательных бугорков (зеленые стрелки), что приводит увеличению боковых усилий на сдвиг.

Несъёмный полнодуговой протез с опорой на имплантаты не обладает проприоцептивной чувствительностью как естественные зубы, и пациенты развивают жевательное усилие в четыре раза больше, чем у естественных зубов. При этом наибольшие силы создаются протезами с опорой на имплантаты (Рис. 37). Кроме того, преждевременные окклюзионные контакты на таких протезах во время функции или парафункции не изменяют путь смыкания зубных рядов, поскольку при использовании протезов на имплантатах снижается проприоцептивное чувство силы по сравнению с естественными зубами. Поэтому при установке имплантата ожидается дальнейшее увеличение напряжения.

Рис. 37 Когда противоположная зубная дуга представлена несъёмным протезом на имплантатах, жевательная сила максимальна. Снижение проприоцептивной чувствительности приводит к увеличению сил во время функции и парафункции. Этому пациенту был установлен дополнительный имплантат в дистальном отделе нижней челюсти для противодействия чрезмерным нагрузкам.

Пациенты с частичными протезами развивают жевательную силу, промежуточную по величине между естественными зубами и полными протезами. Величина силы зависит от расположения и состояния оставшихся зубов, мышц и височно-нижнечелюстного сустава. У пациентов с частичной адентией и несъёмными протезами с опорой на имплантаты величина силы схожа с естественным зубным рядом, но отсутствие проприоцепции увеличивает нагрузку во время парафункции.

Поскольку противоположная зубная дуга влияет на интенсивность усилий, прилагаемых к протезу на имплантатах, план лечения корректируется для снижения риска перегрузки. Редко, когда оправдано сохранение традиционного протеза на противоположной челюсти для уменьшения нагрузки на дугу с опорой на имплантаты. Вместо этого дуга с опорой на имплантаты должна быть спроектирована так, чтобы компенсировать высокое напряжение, ожидаемое от протеза, поддерживаемого имплантатами (Рис. 38).

Рис. 38 Чрезмерная высота коронковой части на зубах верхней челюсти и поднадкостничный имплантат на нижней челюсти привели к потере костной ткани и отторжению поднадкостничного имплантата.

Резюме

Фактор жевательной силы сильно варьирует от одного человека к другому. Основание имплантата должно быть спроектировано так, чтобы выдерживать нагрузку и противостоять напряжению протеза. План лечения составляется с учетом количества и положения отсутствующих зубов. Затем план лечения модифицируется в зависимости от жевательной силы конкретного пациента.

Гораздо выгоднее переоценить объём поддержки для протеза. Если используется слишком мало имплантатов или слишком маленький их размер, может произойти потеря костной ткани, перелом или отторжение имплантата. Лучший способ снизить риск биомеханической перегрузки – установить дополнительные имплантаты.

В этой статье представлены пять наиболее важных факторов силы, связанных с состоянием пациентов. Из них парафункция является преобладающим элементом, который следует учитывать в плане лечения. По шкале важности от 1 до 10 тяжелый бруксизм равен 10. Чрезмерная высота коронковой части удваивает силу нагрузки и равна 7. Тяжелая жевательная динамика также удваивает компонент силы и соответствует 7 баллам. Положение абатмента в дуге определяет величину силы и составляет 1-2 балла в передней части нижней челюсти, 3-4 в передней части верхней челюсти, 5 в дистальной части нижней челюсти и 6-7 в дистальной части верхней челюсти. Это обусловлено тем, что в передней части нижней челюсти плотность кости наиболее высокая и наименее низкая в дистальной части верхней челюсти. Направление нагрузки на имплантат в передних отделах верхней челюсти, установленный в идеальных условиях, оценивается в 3-4 балла. Другие позиции имплантата в зубной дуге имеют благоприятное распределение нагрузки, если только на имплантат не подвешена консоль. Противоположная зубная дуга в типичных условиях играет слабую роль в качестве силового фактора. Полнодуговой протез с опорой на имплантаты оценивается в 3 балла, естественные зубы-антагонисты – в 2 балла, а полный съёмный протез с опорой на мягкие ткани на противоположной челюсти – 1 балл.

7662 просмотра

В избранное

Поделиться в соцсетях

Вход / Регистрация

Введите номер телефона, мы отправим вам СМС с кодом подтверждения

Номера телефонов могут начинаться только
на +7 (Россия) или +375 (Беларусь)