Образовательная платформа для врачей-стоматологов

Бесплатных просмотров

0

Для доступа к статьям без ограничений оформите подписку

  • Более 1500 статей
  • 3 новых статьи в неделю
  • Без автопродления

Оформить подписку

Функциональная окклюзия: понимание и мышление

Avina Paranjpe
ортопедия

Функциональная окклюзия изучалась и обсуждалась в течение многих десятилетий высокоуважаемыми стоматологами с документальным подтверждением того, как паттерны окклюзии развивались у нашего вида с течением времени. Помимо стоматологов, антропологи, также изучали модели прикуса с самых первых дней существования человека. К ним относятся как передние, так и задние зубы, меняющиеся на протяжении многих поколений в зависимости от характера стираемости. Они установили, что у раннего «человека» был меньше череп с более крупными верхней и нижней челюстями. Более сильные мышцы наряду с жесткой пищей формировали уплощенные ямки и бугорки. Таким образом, появилась плоскостная окклюзия. Жевательное движение носило более круговой характер. Открытие огня (500 миллионов лет назад) позволило употреблять более мягкую пищу и уменьшить окклюзионную нагрузку, необходимую для жевания, но плоскостная окклюзия по-прежнему доминировала в последующие миллионы лет. По мере того, как эволюция продолжалась, скелетные структуры «современного человека» менялись из-за более вертикальной осанки. Основание черепа увеличилось, а верхняя и нижняя челюсти уменьшились в размерах. В конце концов, цивилизация стала производить малоабразивные продукты (пшеница, кукуруза и картофель), которые требовали меньше времени для пережевывания. С приходом промышленной революции продукты стали производиться с еще меньшей абразивностью. В результате эта эволюция зубных рядов человеческой расы перешла от плоскоcтных контактов к более сохраненным контактам бугорков и ямок. Таким образом, мы имеем дело с гораздо более сложными паттернами жевания, чем у наших предков.

Разговора об окклюзии обычно избегают. Когда спрашивают об окклюзии, некоторые говорят «слишком сложно» или «не так важно» и «я достаточно знаю об окклюзии…». Однако тема окклюзии не так сложна, и, честно говоря, большинство стоматологов недостаточно осведомлены в этом вопросе. Они просто понимают окклюзию как соотношение только зубов верхней и нижней челюсти и имеют значение только в конце стоматологической процедуры. Термины, используемые для описания этой взаимосвязи, включают центральную окклюзию или максимальную интеркуспидацию (максимальное межбугорковое положение) (ММП) и центральное соотношение. Существует много дискуссий, а иногда и споров относительно правильного термина, который следует использовать, не говоря уже о различных мнениях о философии окклюзии. В этой статье не будет обсуждаться это противоречие, а скорее будет объяснена важность окклюзии и функции. Важно отметить, что достижение окклюзионной стабильности должно иметь первостепенное значение для всех стоматологов-ортопедов, и как только стоматолог понимает взаимосвязь между функцией и окклюзией, повышается уровень навыков диагностики и планирования лечения с точностью и предсказуемостью. Наше обсуждение начнется с простой концепции окклюзии и продолжится тем, как функция связана с окклюзией.

Окклюзия

Окклюзия может быть описана как соотношение одного или нескольких зубов в контакте друг с другом. Хотя это описание верно, окклюзия — это всего лишь небольшая часть более крупной системы. Таким образом, понимание концепции окклюзии должно иметь как начальную, так и конечную точку. На рис. 1 показан череп с двумя интересующими нас точками. Здесь височно-нижнечелюстной сустав представляет собой начальную точку, а передние зубы — конечную точку окклюзии. Мы обсудим важность этих двух точек позже, так как каждая из этих двух точек называется детерминантами окклюзии. Между височно-нижнечелюстными суставами и передними зубами имеются задние зубы.

Рис. 1 Окклюзия начинается в височно-нижнечелюстных суставах и заканчивается передними зубами

Порядок прорезывания поддерживает такое же окклюзионное взаимоотношение. Мы знаем, что передние зубы нижней челюсти прорезываются первыми, а затем прорезываются на верхней челюсти. При функционирующем височно-нижнечелюстном суставе вновь прорезавшиеся передние зубы со временем вступают в контакт (Рис. 2). Как показано на Рис. 2, к 9-месячному возрасту нижние и верхние центральные и боковые резцы соприкасаются. Это формирует три устойчивые точки отсчета, т. е. как ВНЧС, так и передние зубы. Рис. 3 иллюстрирует эту мысль с аналогией «табурета». Стабильность создается, когда поднимающие мышцы сокращаются с обеих сторон, и передние зубы входят в плотный контакт. Очень похоже на табуретку на трех ножках справа на Рис. 3. Если к табурету приложить равное усилие (на ровном полу), то создается устойчивость. Табурет не падает и не двигается. Точно так же, когда височно-нижнечелюстные суставы сидят и передние зубы находятся в полном контакте, у нас возникает стабильность как в передней, так и в задней областях жевательной системы. Взаимосвязь фронтального контакта будет обсуждаться далее в этой статье. Другой способ описать это состоит в том, чтобы рассматривать нижнюю челюсть как рычаг III класса. Рычажные системы состоят из точки опоры, усилия и нагрузки. В зависимости от того, где находится точка опоры, различают три класса рычагов. На Рис. 4 нижняя челюсть показана как рычажная система III класса. Здесь «точкой опоры» являются височно-нижнечелюстные суставы, «сила» представлена ​​жевательными мышцами (в частности, жевательной, латеральной крыловидной и височной), а «нагрузкой» является окклюзия (передние зубы). Поскольку прилагаемая сила (мышечное сокращение) ближе к задним зубам, на задние зубы приходится большая «нагрузка», по сравнению с передними. Чем дальше находится зуб от силы сжатия, тем меньшее влияние он оказывает на височно-нижнечелюстной сустав. Передние зубы наиболее удалены от силы сжатия. Имея это в виду, по мере того, как передние зубы начинают контактировать во время экскурсионных движений, было отмечено, что происходит снижение мышечной активности (подъемных мышц), а сила, прикладываемая к передним зубам во время контакта, снижается и составляет примерно одну треть по сравнению с полностью контактирующими задними зубами. Например, если вы сомкнете передние зубы вместе (стык в стык) и прикусите так сильно, как только сможете, вы заметите очень слабое сокращение сжимающих мышц (жевательных, височных) или совсем не заметите их. Кроме того, по-видимому, существует корреляция между количеством задних контактов и величиной усилия. Чем больше задних контактов доступно, тем больше усилие. Это объясняет, почему жевательные зубы спроектированы так, чтобы выдерживать чрезмерные нагрузки, поскольку они имеют более широкую жевательную поверхность и несколько корней. С другой стороны, поскольку нагрузка значительно меньше в переднем отделе, эти зубы тоньше и не предназначены для того, чтобы выдерживать жевательные нагрузки, подобные тем, которые испытывают задние зубы.

Рис. 2 Последовательность прорезывания молочных и постоянных зубов человека

Рис. 3. Аналогия, изображающая стабильность стула и нижней челюсти, когда оба височно-нижнечелюстных сустава находятся на месте, а передние зубы соприкасаются.

Рис. 4. Нижняя челюсть как рычаг III класса, иллюстрирующий расположение «силы», «точки опоры» и «нагрузки».

Окклюзионная анатомия зубов должна функционировать в гармонии со структурами, которые контролируют движение нижней челюсти. Эти структуры известны как детерминанты окклюзии и делятся на задние и передние детерминанты. На движение нижней челюсти назад влияют височно-нижнечелюстной сустав, его связки и суставной путь. Это описывается как путь, по которому мыщелок опускается по суставному бугорку во время протрузионных и боковых (влево и вправо) движений. Это также называется суставными пограничными движениями. Угол суставного пути может варьироваться от одного человека к другому, но он постоянен до тех пор, пока нет заболеваний или травм, связанных с височно-нижнечелюстным суставом. Кроме того, стоматолог-ортопед не может изменить суставной путь (Рис. 5).

Рис. 5 Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

На переднее движение нижней челюсти влияет соотношение передних зубов верхней и нижней челюсти (центральные резцы), в частности, горизонтальное и вертикальное соотношение. Во время движений нижней челюсти (протрузионных или экскурсионных латеральных) передние зубы нижней челюсти входят в контакт с язычными поверхностями передних зубов верхней челюсти. Степень этого взаимодействия определяет величину вертикального движения. Стоматолог-ортопед может изменить эту переднюю детерминанту для улучшения функции. Эти детерминанты обеспечивают стабильность окклюзии. Когда задние зубы работают в гармонии с мыщелками, задние зубы обеспечивают вертикальную поддержку зубного ряда, в то время как передние зубы обеспечивают горизонтальную направляющую поддержку. Помимо всего этого остаются окклюзионные контакты жевательных и передних зубов. Целью должно быть установление окклюзионных контактов, находящихся в пределах пограничных движений. Например, если наклоны задних зубов создают помехи на рабочей или балансирующей стороне или преждевременный контакт в центральном соотношении, нижняя челюсть может изменить направление (с помощью жевательных мышц), чтобы избегать помех и работать иначе. Поскольку суставной путь не изменяется во время этого компенсаторного движения, это увеличивает нагрузку на систему, в основном на мышцы. Это смещение или реакция на вмешательство создает большую активность поднимающих мышц, а также может смещать нижнюю челюсть вперед. Со временем это может иметь последствия для передней детерминанты, поскольку существующий наклон или язычные контуры зубов верхней челюсти нарушаются

История

Что можно считать идеальной окклюзией? Это то что не вызывает стираемости зубов, поддерживает здоровье пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Это описание соответствует сегодняшним стандартам. Однако в прошлом этого не было, и понимание окклюзии развивалось на протяжении всей истории. Начиная с конца 1800-х годов Spee поддержал концепцию двухсторонней групповой функции, которая считалась идеальной окклюзионной схемой. Со временем эта схема привела к большому количеству проблем и разрушению зубов, что привело к заболеваниям пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Это объяснение в то время считалось просто приемлемым, а деструкция или окклюзионные нарушения воспринимались как адаптивное изменение. В результате в 1950-х годах поменялась концепция с двусторонней групповой функции на одностороннюю групповую функцию. В то время требования к окклюзионной реабилитации были созданы Pankey-Mann-Schuyler и были следующими:

  1. Максимальный контакт зубов в центральном соотношении.
  2. Одновременный контакт передних и боковых зубов на рабочей стороне.
  3. Отсутствие контакта задних зубов при протрузионных движениях.
  4. Отсутствие контактов на балансирующей стороне во время боковых движений.
  5. Выбор и восстановление окклюзии нижних жевательных зубов в соответствии с передним и суставным ведением

В конце концов было установлено, что клыки конструктивно спроектированы так, чтобы выдерживать боковые нагрузки и обеспечивать защиту жевательных зубов. Следовательно, окклюзия, защищенная клыковым ведением, более приемлема. Требования к стабильной окклюзии следующие:

  1. Равномерные стабильные контакты на всех зубах, когда мыщелки находятся в центральном соотношении.
  2. Отсутствие контакта на всех жевательных зубах при протрузионных движениях.
  3. Отсутствие контакта на всех жевательных зубах на балансирующей стороне.
  4. Отсутствие помех на всех жевательных зубах на рабочей стороне.
  5. Переднее ведение находится в гармонии с функцией.

С практической точки зрения, большинство пациентов вряд ли имеют идеальную окклюзионную схему, которая описана выше. Жевательная система, как и другие системы организма, со временем адаптируется к нагрузкам. Они могут включать парафункцию, диету и стоматологическую ятрогению Большинство стоматологов не видят или не понимают, как проверить, является ли окклюзия пациента стабильной или нестабильной. Таким образом, при проведении лечения возможно, что со временем готовые реставрации создают большую нестабильность во время адаптации. Например, сколько раз вы слышали, как ваш пациент говорил, что реставрация «завышает» или «это беспокоило меня в течение нескольких дней», но через некоторое время он чувствовал себя нормально?

Кроме того, когда окклюзия финализируется, пациенты все еще находятся под местной анестезией, что действительно не позволяет пациенту точно чувствовать смыкание зубов. Поэтому этим пациентам, скорее всего, придется вернуться для дополнительной коррекции. Хотя этот метод проверки окклюзии пациента в конце процедуры необходим, он основан исключительно на привычном закрывании рта пациента в меру своих возможностей. Если мы начнем лечение с целью создания стабильного идеализированного окклюзионного соотношения, то мы можем положиться на эту стабильную окклюзионную основу для будущего лечения и наблюдения. Четкое понимание окклюзии вашего пациента необходимо для решения существующих стоматологических проблем. Процесс планирования лечения также включает анализ окклюзии. Такой образ мышления может быть значительным шагом вперед по сравнению с мышлением обычного стоматолога

Височно-нижнечелюстной сустав

Термин «окклюзия» интерпретируется многими стоматологами как просто соприкосновение зубов друг с другом, что проверяется артикуляционной бумагой во время завершения стоматологической процедуры. Это сильно отличается от функции, поскольку функция больше связана с движениями нижней челюсти. Примеры движений включают открытие и закрытие нижней челюсти, жевание и глотание. Нижняя челюсть является единственной подвижной частью жевательной системы, и ее анатомический ориентир начинается в височно-нижнечелюстном суставе с мыщелком, расположенным в суставной ямке. В трех измерениях (смотря в поперечной плоскости) я хочу, чтобы вы изобразили суставную ямку в виде поперечного V-образного пространства (в поперечном направлении, очень похожего на «>»). Медиальная сторона — самая узкая часть буквы «V». Боковая сторона – самая широкая часть. В начальном положении мыщелки нижней челюсти фиксируются в суставной ямке, где большая часть силы направлена ​​на медиальную сторону или медиальный полюс. Между этими двумя костными поверхностями находится диск, который смазывается синовиальной жидкостью (самой скользкой жидкостью, вырабатываемой в организме). Этот диск обернут вокруг всего мыщелка, как «ручка ведра». Задняя часть этого диска имеет заднюю связку, которая прикреплена к заднему концу мыщелковой головки и действует как эластичная лента. Во время открывания рта он растягивается по мере того, как диск продвигается вместе с мыщелковой головкой (вниз по суставному бугорку), а при закрытии диск возвращается назад, а задняя связка сокращается, чтобы удерживать диск на мыщелковой головке во время закрытия нижней челюсти. Во время нормально функционирующих движений рот открывается за счет сокращения мышц- опускателей (латеральной крыловидной, двубрюшной), что позволяет мыщелкам сначала вращаться как в шарнире. По мере дальнейшего сокращения мыщелок переходит от ротации к поступательному перемещению вниз по суставному бугорку. В этот момент нижняя челюсть полностью открыта (человек зевает или откусывает большой кусок пищи). Когда нижняя челюсть готова закрыться, те же мышцы, которые открывали нижнюю челюсть, расслабляются и позволяют поднимающим мышцам (височная, жевательная, медиальная крыловидная), сокращаться, переводя головку мыщелка обратно в суставную ямку. Как только зубы полностью соприкасаются (задние и передние), диск должен быть установлен внутри суставной ямки, прижатой к ее медиальной стороне. В нормальном, здоровом функционирующем височно-нижнечелюстном суставе, когда нижняя челюсть открывается и закрывается, диск всегда сохраняет одно и то же положение на суставной головке. Эта система может измениться под воздействием стресса (травмы, плохой окклюзии, парафункции), что изменит взаимосвязь того, как диск взаимодействует с суставной головкой во время тех же самых движений нижней челюсти. Описание височно-нижнечелюстного сустава при полном комплексном обследовании (Рис. 6).

Рис. 6 Расположение и контур суставной ямки (обозначены синим цветом, с медиальной и латеральной сторонами, которые обозначены «красным»)

Жевательный цикл

Жевание начинается, когда пища попадает в рот, при этом передние зубы разрывают ее на более мелкие кусочки. В зависимости от размера и твердости, пища помещается на задние коренные зубы, и на основе сенсорных механизмов происходит контролируемое медленное давление до тех пор, пока пищевой комок не станет менее плотным. Эти паттерны были тщательно изучены, и было установлено, что это комбинация как вертикальных, так и латеральных циклов движений. Эти движения продолжается до тех пор, пока комок пищи не будет готов для проглатывания. Существуют разные мнения относительно того, соприкасаются зубы или нет во время жевательной фазы. Если даже они и не в контакте, то очень близки к этому, но есть некоторые доказательства того, что контакты все же происходят во время жевательного цикла, однако в течение очень короткго промежутка времени (где-то от 1/5 до 1/10 секунды). Когда жевательный цикл завершен, нижняя челюсть смещается в заднее положение, позволяя обоим мыщелкам сесть в суставном бугорке. Важно отметить, что нижняя челюсть может возвратиться в суставную ямку только тогда, когда расслабляются латеральные крыловидные мышцы (нижнее брюшко). Этот контакт и фиксация позволяют пищевому комку продвигаться языком через гортань и вниз в пищевод (Рис. 7 и 8).

Рис. 7 Мыщелки нижней челюсти, расположенные в суставной ямке (обозначены синим цветом), показывающая медиальную сторону мыщелков по направлению к суженной части суставной ямки.

Рис. 8 Сагиттальный срез мыщелков, установленных в суставных ямках, демонстрирующий фиксацию на медиальной стороне

Классификация окклюзионных патологий

Сегодня одним из требований к любому стоматологу является понимание окклюзии пациента путем осмотра и наблюдения за признаками нарушения окклюзии. Эти признаки окклюзионных патологий могут проявляться по-разному. Наиболее распространенные признаки, которые мы видим, включают стертые и/или зубы с трещинами, а также клиновидные дефекты. Другие признаки включают в себя подвижность зубов, потерю костной ткани (нарушение здоровья пародонта) и неудачные реставрации. Это описание окклюзионных нарушений также может сопровождаться другими признаками, включая боль в мышцах, ограниченные движения челюсти и болезненные симптомы височно-нижнечелюстного сустава. Все эти признаки вместе должны указывать на то, что у вашего пациента имеется некоторая степень окклюзионной патологии. Ради простоты, возможно, имеет смысл классифицировать степени окклюзионной патологии, что позволит стоматологу подходить к лечению в соответствии с классификацией.  Прежде чем восстанавливать какие-либо передние зубы, очень важно, чтобы вы полностью понимали состояние жевательной системы вашего пациента. Приведенные ниже рекомендации основываются на самом слабом звене жевательной системы. Рекомендуемый режим лечения может быть интегрирован в план эстетической реабилитации.

Окклюзионная патология Класс I:

  • Височно-нижнечелюстной сустав стабилен (нет посторонних шумов или боли в суставах)
  • Жевательные мышцы — стабильны
  • Минимальная стираемость или ее отсутствие
  • Центральное соотношение проверено сдвигом до максимального межбугоркового положения.

План лечения

  • Нет необходимости использовать гипсовать модели артикулятор
  • Нужно проводить лечение кариеса и поддерживать здоровье пародонта
  • Нужно восстанавливать разрушенные зубы
  • Эквилибрация окклюзиии может потребоваться или не потребоваться

Окклюзионная патология Класс II:

  •    В височно-нижнечелюстном суставе имеются ранние признаки начальной патологии (щелчки)
  • Имеется легкая болезненность жевательных мышц
  • Минимальная стираемость зубов
  • Центральное соотношение проверено сдвигом до максимального межбугоркового положения.

План лечения

  • Рекомендуется гипсовка моделей в центральном соотношении
  • Необходим окклюзионный и диагностический окклюзионный лечебный анализ.
  • Необходимо лечение кариеса и восстановление разрушенных зубов и здоровья пародонта в рамках создания стабильной окклюзии.
  • Может потребоваться эквилибрация окклюзии (редуктивное).

Окклюзионная патология Класс III:

  • В височно-нижнечелюстном суставе имеются признаки длительнотекущей патологии (щелчки и/или хруст)
  • Имеется болезненность жевательных мышц — от легкой до умеренной.
  • Имеренная степень стираемости зубов
  • Центральное соотношение проверено сдвигом до максимального межбугоркового положения.

План лечения

  • Депрограммирование или сплинт- терапия при необходимости
  • Необходимо лечение кариеса и восстановление разрушенных зубов и здоровья пародонта в рамках создания стабильной окклюзии.
  • Гипсовка моделей в артикулятор в центральном соотношении
  • Необходим окклюзионный анализ и диагностический окклюзионный лечебный анализ
  • Необходимо восстановление разрушенных зубов в рамках создания стабильной окклюзии
  • Может потребоваться эквилибрация окклюзии (редуктивная).

Окклюзионная патология Класс IV:

  • В ВНЧС имеются признаки прогрессирующей патологии (щелчок/хруст/боль)
  • Жевательные мышцы — болезненность от умеренной до сильной.
  • Стираемость зубов — от умеренной до сильной
  • Центральное соотношение не может быть проверено

План лечения

  • Сплинт-терапия для лечения сустава до тех пор, пока височно- нижнечелюстной сустав не станет комфортным и безболезненным. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава по необходимости
  • Лечение кариеса и пародонта
  • Как только височно-нижнечелюстной сустав стабилизируется, проводят окклюзионный анализ и диагностический окклюзионный лечебный анализ
  • При необходимости создайте реставрационный план для поддержания окклюзионной стабильности.
  • Потребуется эквилибрация окклюзии (сочетание аддитивного и редуктивного)

Цель вышеперечисленных категорий — позволить вам подумать о приоритетах, а также принять важные клинические решения относительно лечения.

4619 просмотров

В избранное

Поделиться в соцсетях

Вход / Регистрация

Введите номер телефона, мы отправим вам СМС с кодом подтверждения

Номера телефонов могут начинаться только
на +7 (Россия) или +375 (Беларусь)