В эстетической стоматологии принципиально важно установить правильную позицию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) еще до начала лечения. Философия лечения автора заключается в установлении правильной взаимосвязи между верхней челюстью и нижней челюстью, чтобы обеспечить правильное положение суставов в области суставных ямок перед любым восстановительным, ортодонтическим или ортопедическим лечением. Функциональные челюстные ортопедические аппараты и данная философия позволяют последовательно достичь целей лечения.

Краткая история функциональных аппаратов

Функциональные аппараты используются для совершенствования развития челюстей и для перемещения нижней и верхней челюсти. Аппараты используются при безэкстракционном методе и были разработаны в Европе в начале 1900-х годов. Уже более 100 лет клиницисты во всем мире используют аппараты для улучшения эстетики лица у пациентов. Удаление зубов очень распространено во многих странах, но, при удалении премоляра шириной около 8 мм, верхняя зубная дуга уменьшается на 16 мм, то есть пациент получает «узкую улыбку». При ретракции зубов результатом лечения является неэстетичный ретрогнатический профиль лица пациента. Первоначально использовались аппараты для приведения нижней челюсти вперед и, тем самым, улучшения эстетики пациента. Позже было доказано, что перемещение нижней челюсти улучшает здоровье ВНЧС, а также предотвращает храп и апноэ во сне в более позднем возрасте. Мало того, что пациенты выглядят лучше, но они здоровее, что должно быть одной из самых важных целей лечения. Специалисты в эстетической стоматологии, ортодонтии, ортопедии или реставрационной стоматологии должны стремиться улучшить здоровье пациентов и их внешний вид.

Один из вариантов перемещения зубов в ортодонтии это использование металлических брекетов. В 1980-х годах стали доступны прозрачные брекеты. В практике автора статьи 90% взрослых предпочитают прозрачные брекеты из эстетических соображений. Совсем недавно производители разработали самолигирующие прозрачные брекеты, которые не окрашиваются и являются высокоэстетичными. Эстетические брекет-системы побудили многих взрослых начать ортодонтическое лечение.

Около 20% ортодонтов во всем мире используют функциональные аппараты с более высоким процентом в Европе и Южной Америке. В Южной Америке общие стоматологи изучают в стоматологической школе, как использовать функциональные аппараты для лечения детей на ранней стадии, а после этого пациенты направляются к ортодонту для выравнивания зубов и фиксирования брекетов. Стоматологические школы в Северной Америке должны начать предлагать курсы для общих стоматологов относительно раннего ортодонтического лечения для детей. Общим стоматологам во всем мире необходимо принять философию совершенствования и улучшения зубной дуги с раннего возраста.

Есть два варианта лечения пациента со скученностью зубов: (1) рассмотреть зубы как слишком большие для размера челюстей и удалить некоторые из них, или (2) рассмотреть верхнюю или нижнюю челюсти как слишком узкие и использовать ортопедический аппарат для перемещения костных структур. Ортодонтические клиницисты изменяют форму кости и форму зубной дуги, расширяя ее. Это легко достигается у детей. Срединный небный шов расширяется и заполняется костью, это истинное ортопедическое изменение, которое позволяет пациентам сохранить все свои зубы.

Что касается эстетики лица, главная цель - широкая, привлекательная улыбка. Стандартом, используемым для оценки улыбки, часто являются актеры и актрисы на телевидении. Узкая улыбка является результатом удаления зубов, а эстетическая стоматология стремится к широкой улыбке. Некоторые клиницисты, которые не занимаются ортодонтией, все же могут создать более широкую улыбку, поставив виниры на премоляры и клыки, пытаясь расширить внешний вид зубной дуги. Этот метод несравним с совершенствованием арки зубной дуги с ранних лет.

В настоящее время существуют методы и аппараты, которые позволяют практикующим стоматологам совершенствовать форму зубных дуг и у взрослых. К ним относятся самоактивирующиеся, никель-титановые пружины, которые дают 150 грамм силы для улучшения формы зубной дуги у взрослых пациентов. Хотя это удивительно, что может быть достигнуто, ключевым является улучшение здоровья для пациента. Во-первых, практикующие ортодонты должны создать форму верхней челюсти правильного размера без каких-либо экстракций, а затем правильно сопоставить нижнюю челюсть к верхней челюсти. Это обеспечивает здоровый ВНЧС и улучшенный внешний вид. Пациенты с нестабильным ВНЧС имеют нестабильную окклюзию. Нижняя челюсть при этом часто переходит в заднее положение, которое не считается эстетически правильным. Прямой профиль предпочтительнее ретрогнатического, прогнатического вида.

Функциональные приборы являются ключом к успеху в ранней ортодонтической терапии. Дети должны быть осмотрены ортодонтом до 7 летнего возраста, чтобы обнаружить проблемы с развитием челюстей. К таким проблемам относятся слишком узкие челюсти, либо когда нижняя челюсть находится слишком далеко назад, наличие глубокого резцового перекрытия или привычки сосания большого пальца или языка. Данные проблемы должны быть исправлены в раннем возрасте, когда пациенты более готовы к сотрудничеству.

В Европе и Южной Америке функциональные ортопедические приспособления использовались для установления правильной связи между верхней челюстью и нижней челюстью трансверзально, сагиттально и вертикально. В Северной Америке все большее число ортодонтов и общих стоматологов используют несъемные и съемные функциональные аппараты для лечения молодых пациентов. Причиной этого является то, что матери постоянно обращаются к общему стоматологу с просьбой вылечить ортодонтические проблемы своих детей в раннем возрасте, до того, как постоянные зубы прорежутся. Другая причина заключается в том, что пациенты с большей вероятностью будут сотрудничать при использовании фиксированных функциональных аппаратов.

Соотношение функции и эстетики

Желания пациентов - это прямые, белые зубы с широкой аркой улыбки. Когда функциональные аппараты используются у маленьких детей и подростков, клиницисты могут получить широкие арки зубных дуг и, следовательно, широкие улыбки.

С ортопедической (костной) точки зрения есть семь ключей здоровья ВНЧС:

1. Верхняя челюсть должна быть соответствующей ширины.
2. Верхняя челюсть должна располагаться правильно в  переднезаднем направлении.
3. Должна существовать правильная взаимосвязь верхней и нижней челюстей.
4. Верхнечелюстные резцы должны иметь правильный наклон.
5. Не должно быть одностороннего или двустороннего перекрестного прикуса.
6. Моляры и премоляры  нижней челюсти должны стоять вертикально по отношению к альвеолярному отростку.
7. Должна быть правильная высота прикуса.

Клинические аспекты

Правильная ширина верхней челюсти

Самым простым аппаратом для увеличения верхней челюсти до правильной ширины является аппарат Шварца. Аппарат состоит из двух частей из акрила с винтом по средней линии и четырех удерживающих кламмеров Адамса с обеих сторон. Аппарат чрезвычайно удобен и может использоваться для лечения пациентов в возрасте от 5 лет. Винт, расположенный по средней линии активируется два раза в неделю, что составляет 0,5 мм в неделю или 2 мм в месяц. Пластинки хорошо переносятся детьми и подростками, так как нет никакого дискомфорта при ношении. Аппарат следует носить всегда, снимая его для чистки или во время занятий активным спортом. Если требуется расширение 6 мм, то прибор активируется в течение 3 месяцев и носится в течение 6 месяцев для предотвращения рецидива. Статистика показывает, что у пациентов с носовым дыханием, которые не имеют обструкции дыхательных путей, результаты чрезвычайно стабильны (Рис. 1).

Рисунок 1. A. Зауженная верхняя челюсть, нет места для боковых резцов.

Рисунок 1. B. Травматическая окклюзия верхнего левого центрального резца. 

Рисунок 1. C. Зауженная верхняя челюсть, нет места для верхних центральных и боковых резцов.

Рисунок 1. D. Зауженная нижняя челюсть, нет места для нижних центральных и боковых резцов.

Рисунок 1. E. Съемный аппарат Шварца на верхней челюсти, один винт для расширения по средней линии, два двойных удерживающих кламмера Адамса.

Рисунок 1. F. Съемный аппарат Шварца для нижней челюсти, один винт для расширения по средней линии, четыре зажимных удерживающих кламмера.

Рисунок 1. G. Верхний съемный аппарат Шварца, один винт для расширения по средней линии, два двойных удерживающих кламмера Адамса.

Рисунок 1. H. Винт в аппарате Шварца, активированный на 6 мм. Адекватное пространство для верхних центральных и боковых резцов. 

Рисунок 1. I. Зауженная арка верхней челюсти, дефицит места для верхних центральных и боковых резцов.

Рисунок 1. J. Широкая арка верхней челюсти, верхние центральные и боковые резцы прорезались.

Рисунок 1. K. Травматическая окклюзия верхнего левого центрального резца.

Рисунок 1. L. Широкая арка улыбки, нормальное резцовое перекрытие, нормальная сагиттальная щель.

Рисунок 1. M. Зауженная арка улыбки, дефицит места для верхних и нижних центральных и боковых резцов.

Рисунок 1. N. Широкая арка улыбки, достаточное пространство для верхних и нижних центральных и боковых резцов.

Существуют две теории о том, как исправить проблему скученности зубов:

1. Метод ретракции. Включает лечение зубного ряда в постоянном прикусе. Рекомендуется удалять зубы, обычно премоляры, для устранения скученности. Сторонники этого метода считают, что зубы слишком велики для зубной дуги, поэтому постоянные зубы удаляются. Последствиями этого метода могут быть узкая улыбка и заднее смещение ВНЧС с внутренним нарушением (дисфункция ВНЧС).
2. Функциональная техника. Включает лечение зубного ряда в смешанном или постоянном прикусе с использованием функциональных аппаратов для расширения и удлинения арки зубной дуги, чтобы все постоянные зубы соответствовали друг другу. Сторонники этой теории считают, что проблема скученности заключается в малой зубной дуге, поэтому она расширяется до нормального размера. Функциональная техника у пациентов обычно обеспечивает нормальное бессимптомное функционирование ВНЧС.

Преимущества использования функциональных аппаратов для расширения верхней челюсти включают в себя расширение полости носа поперечно и вертикально (когда нёбо впоследствии опускается), что способствует носовому дыханию; создается больше места для прорезывания постоянных зубов; больше места для языка, что помогает обеспечить правильную речь. У некоторых детей с узкими зубными дугами имеются проблемы с речью. Лечение может заключаться в том, чтобы сначала расширить верхнюю челюсть до нормы, что в подавляющем большинстве случаев дает больше места для языка, что решает проблему речи. Расширенная верхняя челюсть является первым ключом к достижению долгосрочного здоровья, а также гарантирует, что пациент будет иметь широкую улыбку.

Один важный факт, заключается в том, что если верхняя челюсть слишком узкая, а нижняя челюсть недостаточного размера и требует совершенствования, результат не будет стабильным, потому что зубы верхней челюсти будут в вестибулярном перекрестном прикусе. Ретрогнатическое положение нижней челюсти необходимо исправить, чтобы улучшить эстетику лица пациента и перевести сустав вниз и вперед к его правильному расположению в суставной ямке. Поэтому первым шагом в лечении пациентов со скелетным неправильным прикусом II класса с узкой верхней челюстью и ортогнатическим положением нижней челюсти является расширение верхней челюсти с помощью несъемного или съемного функционального аппарата.

Еще один важный момент - никогда не пытаться делать какие-либо косметические процедуры, такие как коронки или виниры, если у пациента есть билатеральный или односторонний перекрестный прикус в боковых участках. Сначала должна быть исправлена данная проблема с помощью функциональных аппаратов для расширения верхней челюсти до нормального размера - до начала реставрационного лечения.

Правильное расположение верхней челюсти в передне-заднем направлении

Несмотря на то, что только 5% неправильного прикуса являются скелетным III классом, примерно 80% этих молодых пациентов на стадии смешанного прикуса имеют ретрогнатические или недоразвитые верхние челюсти. Идеальное время для лечения этих пациентов с использованием функциональных аппаратов - в возрасте от 5 до 12 лет для улучшения эстетики лица.

Одним из самых популярных несъемных функциональных аппаратов для детей является аппарат Tandem, который эффективно расширяет верхнюю челюсть. Пациенты с дисфункцией ВНЧС, вызванной передним и задним смещением диска, должны иметь правильно расположенную верхнюю челюсть в переднее-заднем направлении. После того, как верхняя челюсть перемещается вперед с помощью функционального аппарата Tandem и создается правильное резцовое перекрытие, нижняя челюсть может быть выдвинута, перемещая сустав вниз и вперед. Этот метод вернет диск с передним смещением в правильное положение и устранит признаки и симптомы дисфункции ВНЧС (Рис. 2).

Рисунок 2. A. 5-летний мальчик, передний перекрестный, глубокий прикус.

Рисунок 2. B. Передний перекрестный, глубокий перекус, скелетный III класс, моляры по III классу.

Рисунок 2. C. Передний перекрестный прикус, клыки по III классу, моляры по III классу.

Рисунок 2. D. Аппарат Tandem, выдвигающий верхнюю часть вперед, эластичные тяги по III классу.

Рисунок 2. E. Передний перекрестный прикус, клыки по III классу, моляры по III классу.

Рисунок 2. F. Коррекция переднего перекрестного прикуса. Аппарат Tandem через 7 месяцев ношения, верхняя челюсть выдвинулась вперед.

Рисунок 2. G. До лечения, 5-летний мальчик, скелетный прикус III класса, маленькая верхняя челюсть, нормальная нижняя челюсть.

Рисунок 2. H. Аппарат Tandem через 7 месяцев ношения, верхняя челюсть выдвинулась вперед, нормальная верхняя челюсть, нормальная нижняя челюсть.

Правильное соотношение верхней и нижней челюстей

По оценкам, 70% всех патологий прикуса относятся к классу II, а примерно 80% из них относятся к скелетному II классу с нормально расположенной верхней челюстью и ретрогнатической нижней челюстью. Эти пациенты традиционно имеют узкую верхнюю челюсть, умеренную или большую сагиттальную щель и глубокое резцовое перекрытие. Также пациенты имеют внутренние нарушения ВНЧС, что подтверждается задним смещением суставных головок и передним смещением дисков. Кзади расположенные суставы часто сжимают нервы и кровеносные сосуды в биламинарной зоне, расположенной за суставом. Функциональные аппараты эффективно перемещают нижнюю челюсть вперед, что приводит к смещению вниз и вперед суставов, блокирующих нервы и кровеносные сосуды.

В следующих разделах описаны два метода определения патологического положения суставов.

Томографические рентгенограммы ВНЧС

Томограмма показывает положение сустава в суставной ямке, когда пациент закрывает рот в центральной окклюзии. В недавней статье журнала Американской ассоциации стоматологов правильная позиция сустава в суставной ямке была определена как вниз и кпереди, а не кзади и вверх, как сообщается во многих старых учебниках. Идеальное положение сустава в суставной ямке в центральной окклюзии состоит в большем суставном пространстве сзади, чем спереди. Заднее суставное пространство должно составлять не менее 4 мм для обеспечения места для нервов и кровеносных сосудов в биламинарной зоне, а также 2 мм суставного пространства для задней связки и 2 мм переднего суставного пространства для диска (Рис. 3).

Рисунок 3. A. Томограмма до лечения, показывающая центральную окклюзию, суставы смещенные кзади. B. Томограмма с нижнечелюстной репозиционирующей шиной. Суставы в правильном положении, заднее суставное пространство больше, чем переднее.

Рисунок 3. C. Позиция Gelb 4/7 - идеальное положение сустава в суставной ямке. Центральная окклюзия пациента.

Суставной вибрационный анализ

Прибор JVA измеряет вибрации в суставе (суставной вибрационной анализ). Каждая из пяти стадий внутренних расстройств имеет четкую вибрацию, которая указывает клиницисту, насколько серьезной является проблема до начала лечения. Нормальный здоровый ВНЧС не производит шума, не вызывает боли и не производит вибраций. Диагностическое устройство JVA также может быть полезно во время лечения передними репозиционирующими шинами (у взрослых), или с помощью устройства Twin Block, или устройства MARA для предварительной репозиции нижней челюсти у детей или взрослых, чтобы подтвердить, что позиция диска восстановлена (Рис. 4).

Рисунок 4. Диагностическое устройство суставного анализа вибрации для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Прибор измеряет вибрации внутри ВНЧС во время открывания и закрывания рта.

Лечение выбора для пациента с ретрогнатическим профилем для улучшения внешнего вида, заключается в том, чтобы переместить нижнюю челюсть вперед с помощью функционального аппарата, такого как съемный аппарат Twin Block или несъемный функциональный аппарат MARA. В литературе ясно описано, что если диск можно восстановить с помощью функционального аппарата, который выдвинет нижнюю челюсть вперед, то большинство пациентов получат значительное снижение признаков и симптомов дисфункции ВНЧС. Целью лечения этих пациентов является улучшение не только эстетики лица, но и здоровья ВНЧС (Рис. 5).