При наличии дефектов альвеолярного гребня в эстетической зоне, необходимо провести регенерацию тканей. Это позволит восстановить стабильный объем кости с правильной анатомической архитектурой. Такой подход является единственным способом достичь эстетичного и естественного результата. Эффективность аугментации зависит не только от выбранной техники, но и от характера дефекта и качества окружающих тканей.

Помимо хирургического протокола и общего состояния здоровья пациента, на результат процедуры аугментации влияют следующие факторы:

• Размеры дефекта
• Конфигурация дефекта (например, горизонтальный, вертикальный, трехмерный, одностеночный, двухстеночный, трехстеночный)
• Расположение дефекта (например, верхняя челюсть, нижняя челюсть, фронтальный отдел, дистальный отдел)
• Качество костной ткани
• Хирургические навыки

Не существует единого метода лечения дефектов альвеолярного гребня. Каждый дефект уникален, и для его устранения требуются специальные процедуры, направленные на восстановление как твёрдых, так и мягких тканей.

В научной литературе, посвящённой аугментации костной ткани, всё больше говорится о двухэтапном подходе, который считается более эффективным, чем одновременная аугментация и установка имплантатов. Золотым стандартом в этой области считается использование аутогенного костного материала, но любой другой костнозамещающий материал также может быть весьма успешным, если его применять с правильной техникой, соответствующей его специфическим характеристикам. Например, существует ограниченное количество доказательств в пользу использования костнозамещающих материалов для восстановления вертикальных дефектов. Их следует использовать исключительно при горизонтальных дефектах и предпочтительно в пределах контура челюсти (т.е. при внутрикостных дефектах), а не вне контура (т.е. не для контурообразующих дефектов). Benic и Hämmerle разработали классификацию, которая связывает конкретные предоперационные клинические ситуации с определённым лечебным подходом (Таблица 1 и Рис. 1 – 4).

Таблица 1. Описание дефекта и метод устранения. НКР - направленная костная регенерация

Рис. 1 Морфология дефекта и способы устранения дефектов альвеолярного гребня

Рис. 2 (a) Пример дефекта внутри контура альвеолярного гребня. (b) Может быть устранен с помощью ксеногенного костного материала и коллагеновой мембраны.

Рис. 3 Умеренный латеральный дефект. Имплантат находится в пределах контура альвеолярного гребня.

Рис. 4 Тяжелый латеральный дефект с имплантатами, частично выходящими за контур гребня.

Реконструкция альвеолярного гребня

За последние десятилетия было разработано и опробовано множество методов устранения дефектов альвеолярного гребня. Среди них — направленная костная регенерация, аутогенные костные трансплантаты, расщепление костного гребня и дистракционный остеогенез. Однако некоторые методы, такие как тканевая инженерия и использование костных морфогенетических белков и факторов роста, всё ещё находятся на стадии эксперимента. Они пока не получили широкого признания в клинической практике, не говоря уже о том, чтобы их применяли в повседневной жизни.

Аутогенные костные блоки

Использование аутогенных костных блоков для устранения внутриротовых костных дефектов по-прежнему считается самым надежным способом горизонтальной костной пластики. Эти трансплантаты обычно представляют собой костные блоки, взятые из ретромолярной области или нижнечелюстного симфиза, и могут быть зафиксированы в области дефекта как латерально, так и окклюзионно. Костные блоки демонстрируют отличную способность к интеграции в костную ткань (Рис. 5). Однако, в зависимости от выбранной техники, они могут подвергаться различной степени резорбции. Согласно литературным источникам, средний уровень резорбции может достигать 20% (Рис. 6).

Рис. 5 (a) Горизонтальный дефект в области премоляров верхней челюсти справа. (b) Костный дефект после отслаивания лоскута. Белые круги обозначают запланированные позиции имплантатов. (c) Монокортикальный аутогенный костный трансплантат с ветви нижней челюсти зафиксирован винтами для остеосинтеза (диаметр 1.2 мм). (d) Интеграция трансплантата через 4 месяца. (e) Имплантаты были установлены без каких-либо проблем.

Рис. 6 Монокортикальный трансплантат в области центральных резцов верхней челюсти. (b и c) Клинические фотографии через 3 месяца после аугментации. Более 50% трансплантата подверглось резорбции.

Чтобы уменьшить потерю объёма аугментированной кости, было предложено перекрывать аутогенный монокортикальный блок ксеногенным материалом и коллагеновой мембраной. Авторы исследования утверждают, что использование этой техники позволило снизить среднее общее изменение объёма на 7%. Однако есть риск, что монокортикальные костные блоки будут медленно ремоделироваться, и к моменту установки имплантата кость может быть не совсем подходящей (Рис. 7 и 8). В отличие от них, материал в виде костной стружки быстрее подвергается ремоделированию и реваскуляризируется, что значительно повышает вероятность успешной установки имплантата.

Рис. 7 (a) Сложный дефект в области верхнего левого центрального резца с потерей прикрепления мезиально у левого латерального резца. (b) Монокортикальный блок с перфорациями для облегчения реваскуляризации зафиксирован над дефектом. (c) Перекрытие трансплантата ксеногенным костным материалом и коллагеновой мембраной (техника по von Arx и Buser). (d) Клиническая интеграция трансплантата и неравномерное ремоделирование.

Рис. 8 Типичная гистологическая картина костного трансплантата из ретромолярной области: хорошо видны девитализированные частицы с пустыми лакунами. GB - аугментированная кость; NB - новообразованная кость; O - остеоид; BM - костный мозг.

Khoury и Khoury разработали метод, в котором тонкая аутогенная пластина используется в качестве щита для восстановления кортикального слоя в области дефекта. Эта пластина создает пространство между собой и костной тканью пациента, которое заполняется костной стружкой (Рис. 9). Метод предназначен для трехмерной реконструкции крупных костных дефектов с использованием аутогенной кости, которая быстро реваскуляризируется и ремоделируется. По сути, он имитирует биологическую структуру, сочетая кортикальную пластину для механической стабильности с внутренним квази-губчатым компонентом, что способствует эффективному прорастанию кровеносных сосудов. Для аугментации при трехмерных костных дефектах забирают один или несколько костных блоков, предпочтительно из ветви, реже – из тела нижней челюсти. Кортикальная кость отделяется от блока таким образом, чтобы получилась относительно тонкая пластина (от 1 до 1,5 мм). В зависимости от размера пластины, из неё можно сделать одну или несколько костных пластинок. Эти пластинки затем формуют в соответствии с дефектом, чтобы заменить недостающую кортикальную кость. Пространство между пластинами заполняют измельчёнными остатками блока.

Рис. 9 (a и b) Клиническая фотография и рентгенограмма верхнего правого центрального резца с продольным переломом. (c) Ситуация после удаления зуба с потерей вестибулярной и нёбной костной стенок. (d) Свободный десневой трансплантат зафиксирован для сохранения гребня. Лунка заполнена коллагеновой губкой. (e) Ситуация после заживления через 6 недель после хирургического вмешательства. (f) Костный дефект с полной потерей вестибулярной и оральной кортикальной пластинок. (g) Забор костной ткани с ветви нижней челюсти. С помощью пьезоэлектрического хирургического наконечника производится забор двух костных пластинок. (h) По данной методике можно легко получить тонкие кортикальные костные пластинки с ветви нижней челюсти.

Рис. 9 прод. (i) Реконструкция вестибулярных и оральных кортикальных пластинок. (j) Вестибулярный вид. (k) Пространство между двумя костными пластинками заполнено костной стружкой. (l) Лоскут уложен на место и зафиксирован микрохирургическими швами. (m) Рентгенограмма после аугментации. (n) Клиническая картина через 3 месяца после приживления трансплантата. (o) Установлен имплантат. (p) Реконтурирование костного гребня.