Автор: Anna B. Fuks
Перевод: Денис Пастухов
Рисунок 1. Лицевая фотография
A. Поступивший пациент
- Белая девочка возрастом 4 года и 2 месяца
- Первичный пациент, поступила в экстренном порядке
B. Основная жалоба
- Со слов матери, ее дочь упала, играя во дворе детского сада с другими детьми, и сломала себе два верхних передних зуба
C. Социальный анамнез
- Вторая из трех детей в семье
- Оба родителя образованны
- Семья из среднего класса, у мамы частичная занятость
D. Медицинский анамнез
- Сопутствующих заболеваний не выявлено, аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не выявлено, лекарств не принимает, вакцинация согласно календарю.
E. Медицинская консультация
- Не проводилась
F. Стоматологический анамнез
- Посещает стоматолога
- Соблюдает сбалансированную диету, богатую белками и с низким содержанием углеводов. Ребенок питается регулярно, родители ограничивают потребление сладкого
- Хороший уровень гигиены полости рта, чистит зубы по два раза в день под присмотром родителей
- Чистит зубы пастой с содержанием фторида
- Содержание фтора в воде оптимальное
- Ранее травм зубов не было
G. Внешний осмотр
- Небольшой отек верхней губы
H. Осмотр полости рта
Мягкие ткани
- Ушибленные раны на слизистой оболочке губ, рваные раны на десне в зоне верхних резцов, разрыв уздечки губы
Твердые ткани
- Патологии не выявлено
Оценка окклюзии временного прикуса
- Мезиальное смещение моляров, соотношение клыков по I классу
Также
- Незначительное скопление налета на переломанных зубах
- Временный прикус без кариеса
- На центральных резцах верхней челюсти сложные переломы коронок
- Небольшая чувствительность при перкуссии обоих верхних центральных резцов
- Физиологическая подвижность на обоих поврежденных резцах
- У ребенка сильная боязнь
Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма передних зубов верхней челюсти, показывающая переломы коронки с вовлечением пульпы
I. Средства диагностики
- Периапикальная рентгенограмма передних зубов верхней челюсти (Рисунок 2). Прикусные рентгенограммы не делались, поскольку пациент регулярно посещает своего семейного стоматолога
J. Дифференциальная диагностика
- Сложный перелом коронки верхних центральных резцов
- Сложный перелом коронки и корня
- Сложный перелом коронки с неполным вывихом зуба
K. Диагноз и список проблем
Диагноз
- На основании анамнеза, болевых ощущений пациента, клинического и рентгенологического обследования, наиболее вероятный диагноз – сложный перелом коронок верхних центральных резцов
Список проблем
- Центральные резцы верхней челюсти с обнаженной пульпой и полипами пульпы требуют немедленного лечения.
- Ребенку ранее не проводилась местная анестезия
L. План комплексного лечения
- Экстренное лечение обнаженной пульпы
- Объяснить маме, почему важно оставить оба зуба витальными
- Управление поведением ребенка (рекомендуется аналгезия с помощью закиси азота)
- Дальнейшее лечение предполагает:
- Инструкции по уходу после лечения в домашних условиях
- План повторных посещений
- Рентгенография пролеченных зубов спустя 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения, затем рентгенография раз в год до физиологической смены зубов
M. Прогноз и обсуждение
- Долгосрочные исследования показали очень высокий процент успеха у покрытия пульпы и частичной пульпотомии с целью сохранения витальности пульпы. Рентгенологические доказательства закрытия перфорации твердыми тканями видны спустя три месяца после покрытия пульпы.
- Главный фактор выживания пульпы после перелома коронки – нарушенная циркуляция пульпы вследствие вывиха зуба. При переломе коронки зуба с сопутствующим вывихом увеличивается частота некроза пульпы. Cvek (1994) показал 96% успешность частичной пульпотомии с применением Ca(OH)2 на постоянных зубах с травматическим обнажением пульпы. Размер вскрытия и время между травмой и лечением не были критичными, если поверхностная воспаленная пульпа была убрана перед ее покрытием. В его исследованиях были зубы как со сформированными, так и с несформированными корнями. В дальнейших исследованиях эти выводы были подтверждены. В последующем долгосрочном исследовании частичной пульпотомии на постоянных зубах те зубы, которые считались здоровыми в течение 3 лет после лечения, оставались здоровыми от 10 до 15 лет.
- Частичная пульпотомия с применением Ca(OH)2 или МТА стала применяться при лечении травмированных молочных резцов с обнажением пульпы совсем недавно. Скорее всего, это связано с традиционным мнением, что пульпотомия с гидроскидом кальция приводит к внутренней резорбции корня. На данный момент известно, что большинство препаратов для покрытия пульпы могут привести к данному осложнению, причина может также быть в состоянии вскрытой пульпы. Поскольку при травматическом обнажении пульпы ее состояние нормальное (кроме участка вскрытия), при удалении пораженной ткани прогноз будет благоприятным.
- Рекомендованным лечением для травмированных молочных зубов считается пульпэктомия с полным покрытием зуба коронкой из нержавеющей стали или композитной стрип-коронкой. Большинство паст для заполнения корневых каналов вызывают дисколорит зуба, который будет виден сквозь композитную коронку. Кроме того, зуб становится хрупким и более предрасположенным к переломам.
Ключевое понятие 1Сложный перелом коронки
Молочные зубы
|
Ключевое понятие 2Преимущества частичной пульпотомии
|
Справочная информация 1Частичная пульпотомия (Пульпотомия по Cvek) – показания и техника Показания: Обнажение пульпы вследствие травмы зуба
Техника
|
Рисунок 3. Постановка коффердама после введения местного анестетика
Рисунок 4. После ампутации пульпы участок ампутации орошается физраствором, гемостаз достигается ватными шариками под небольшим давлением
Рисунок 5. После гемостаза участки ампутации покрываются гидроксидом кальция или минеральным триоксид-аггрегатом, после чего накладывается промежуточный восстановительный материал
Рисунок 6. Окончательная реставрация с хорошим эстетическим результатом. Пульпа зубов осталась витальной
N. Осложнения и альтернативные планы лечения
- При безуспешной частичной пульпотомии может возникнуть некроз пульпы и/или периапикальный абсцесс со свищом или без свища. Данные осложнения могут случаться в результате хронического раздражения пульпы из-за микроподтеканий из-под некачественно адаптированной коронки из нержавеющей стали или дефектной стрип-коронки. Еще одной причиной может стать повторная травма, относительно часто случающаяся у детей. Осложнения могут случиться и при проведении пульпэктомии с последующим покрытием зуба коронкой.
- Альтернативой является удаление зубов, но у маленького ребенка он нежелательно