все статьи

Частичная пульпотомия в травмированных молочных резцах

Автор: Anna B. Fuks

Перевод: Денис Пастухов

Автор: Anna B. Fuks

Перевод: Денис Пастухов

Рисунок 1. Лицевая фотография

A. Поступивший пациент

  • Белая девочка возрастом 4 года и 2 месяца
  • Первичный пациент, поступила в экстренном порядке

B. Основная жалоба

  • Со слов матери, ее дочь упала, играя во дворе детского сада с другими детьми, и сломала себе два верхних передних зуба

C. Социальный анамнез

  • Вторая из трех детей в семье
  • Оба родителя образованны
  • Семья из среднего класса, у мамы частичная занятость

D. Медицинский анамнез

  • Сопутствующих заболеваний не выявлено, аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не выявлено, лекарств не принимает, вакцинация согласно календарю.

E. Медицинская консультация

  • Не проводилась

F. Стоматологический анамнез

  • Посещает стоматолога
  • Соблюдает сбалансированную диету, богатую белками и с низким содержанием углеводов. Ребенок питается регулярно, родители ограничивают потребление сладкого
  • Хороший уровень гигиены полости рта, чистит зубы по два раза в день под присмотром родителей
  • Чистит зубы пастой с содержанием фторида
  • Содержание фтора в воде оптимальное
  • Ранее травм зубов не было

G. Внешний осмотр

  • Небольшой отек верхней губы

H. Осмотр полости рта

Мягкие ткани

  • Ушибленные раны на слизистой оболочке губ, рваные раны на десне в зоне верхних резцов, разрыв уздечки губы

Твердые ткани

  • Патологии не выявлено

Оценка окклюзии временного прикуса

  • Мезиальное смещение моляров, соотношение клыков по I классу

Также

  • Незначительное скопление налета на переломанных зубах
  • Временный прикус без кариеса
  • На центральных резцах верхней челюсти сложные переломы коронок
  • Небольшая чувствительность при перкуссии обоих верхних центральных резцов
  • Физиологическая подвижность на обоих поврежденных резцах
  • У ребенка сильная боязнь

Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма передних зубов верхней челюсти, показывающая переломы коронки с вовлечением пульпы

I. Средства диагностики

  • Периапикальная рентгенограмма передних зубов верхней челюсти (Рисунок 2). Прикусные рентгенограммы не делались, поскольку пациент регулярно посещает своего семейного стоматолога

J. Дифференциальная диагностика

  • Сложный перелом коронки верхних центральных резцов
  • Сложный перелом коронки и корня
  • Сложный перелом коронки с неполным вывихом зуба

K. Диагноз и список проблем

Диагноз

  • На основании анамнеза, болевых ощущений пациента, клинического и рентгенологического обследования, наиболее вероятный диагноз – сложный перелом коронок верхних центральных резцов

Список проблем

  • Центральные резцы верхней челюсти с обнаженной пульпой и полипами пульпы требуют немедленного лечения.
  • Ребенку ранее не проводилась местная анестезия

L. План комплексного лечения

  • Экстренное лечение обнаженной пульпы
  • Объяснить маме, почему важно оставить оба зуба витальными
  • Управление поведением ребенка (рекомендуется аналгезия с помощью закиси азота)
  • Дальнейшее лечение предполагает:
  • Инструкции по уходу после лечения в домашних условиях
  • План повторных посещений
  • Рентгенография пролеченных зубов спустя 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения, затем рентгенография раз в год до физиологической смены зубов

M. Прогноз и обсуждение

  • Долгосрочные исследования показали очень высокий процент успеха у покрытия пульпы и частичной пульпотомии с целью сохранения витальности пульпы. Рентгенологические доказательства закрытия перфорации твердыми тканями видны спустя три месяца после покрытия пульпы.
  • Главный фактор выживания пульпы после перелома коронки – нарушенная циркуляция пульпы вследствие вывиха зуба. При переломе коронки зуба с сопутствующим вывихом увеличивается частота некроза пульпы. Cvek (1994) показал 96% успешность частичной пульпотомии с применением Ca(OH)2 на постоянных зубах с травматическим обнажением пульпы. Размер вскрытия и время между травмой и лечением не были критичными, если поверхностная воспаленная пульпа была убрана перед ее покрытием. В его исследованиях были зубы как со сформированными, так и с несформированными корнями. В дальнейших исследованиях эти выводы были подтверждены. В последующем долгосрочном исследовании частичной пульпотомии на постоянных зубах те зубы, которые считались здоровыми в течение 3 лет после лечения, оставались здоровыми от 10 до 15 лет.
  • Частичная пульпотомия с применением Ca(OH)2 или МТА стала применяться при лечении травмированных молочных резцов с обнажением пульпы совсем недавно. Скорее всего, это связано с традиционным мнением, что пульпотомия с гидроскидом кальция приводит к внутренней резорбции корня. На данный момент известно, что большинство препаратов для покрытия пульпы могут привести к данному осложнению, причина может также быть в состоянии вскрытой пульпы. Поскольку при травматическом обнажении пульпы ее состояние нормальное (кроме участка вскрытия), при удалении пораженной ткани прогноз будет благоприятным.
  • Рекомендованным лечением для травмированных молочных зубов считается пульпэктомия с полным покрытием зуба коронкой из нержавеющей стали или композитной стрип-коронкой. Большинство паст для заполнения корневых каналов вызывают дисколорит зуба, который будет виден сквозь композитную коронку. Кроме того, зуб становится хрупким и более предрасположенным к переломам.

Ключевое понятие 1

Сложный перелом коронки

  • Определение: перелом коронки зуба на уровне эмали и дентина с обнажением пульпы
  • Диагностика: клинические и рентгенологические данные указывают на потерю структуры зуба с обнажением пульпы
  • Цель лечения: сохранить витальность пульпы и восстановить нормальную эстетику и функцию. Поврежденные губы, язык и десну нужно осмотреть на наличие в них фрагментов зуба
  • Методы лечения пульпы – пульпотомия, пульпэктомия или удаление зуба

Молочные зубы

  • Лечение нужно провести наиболее простым способом с учетом поведения ребенка, а также срока жизни молочного зуба. Решение принимается в зависимости от ожидаемого срока жизни травмированного молочного зуба и витальности его пульпы.
  • Риск лечения и возможные осложнения на постоянных зубах должны оцениваться в сравнении с функциональной пользой от лечения молочного зуба

Ключевое понятие 2

Преимущества частичной пульпотомии

  • Сохранение богатой клетками коронковой пульпы
  • Увеличение восстановительного потенцала в связи с большим количеством сохраненной пульпы
  • Физиологическая репозиция цервикального дентина
  • Исключение необходимости лечения корневых каналов
  • Сохранение естественного цвета и полупрозрачности зуба
  • Сохранение витальности пульпы

Справочная информация 1

Частичная пульпотомия (Пульпотомия по Cvek) – показания и техника

Показания: Обнажение пульпы вследствие травмы зуба

  • Изначально выполнялась только на постоянных зубах. На данный момент существует достаточно доказательств в пользу применения частичной пульпотомии на молочных зубах

Техника

  • После окончания диагностики производится анестезия зуба
  • По возможности, лечение пульпы должно всегда проводиться в асептических условиях и под изоляцией коффердамом для предотвращения попадания микроорганизмов в ткани пульпы (Рисунок 3). Надевать коффердам на травмированный зуб нужно с особой осторожностью. При наличии подвижности на зубе кламп надевается на прилежащие нетравмированные зубы
  • При травматическом обнажении пульпы удаляется только ткань, которая считается воспаленной. Cvek (1994) показал, что при травматическом обнажении пульпы, вне зависимости от размеров вскрытия и прошедшего времени, изменения в пульпе характеризуются пролиферативным ответом с воспалением, поражающим пульпу только на протяжении нескольких миллиметров. При удалении гиперпластической воспаленной ткани (около 2 мм), будет видна здоровая пульпа. На зубах со вскрытием пульпы из-за кариеса нужно будет убирать ткани на большую глубину.
  • При пульпотомии удаление тканей проводится абразивным алмазным бором на крупных оборотах с водяным охлаждением. При такой технике нижележащие ткани получают наименьшее повреждение
  • Удалять волокна пульпы корональнее места ампутации нужно с особой осторожностью, иначе может наступить неконтролируемое кровотечение
  • После ампутации пульпы место препарирования аккуратно промывается физиологическим раствором или стерильной водой с целью удаления органических останков. Вода убирается пылесосом и ватными шариками (Рисунок 4). На обнаженную пульпу нельзя дуть воздухом, поскольку он иссушает и повреждает ткани.
  • Кровотечение контролируется ватными шариками, слегка увлажненными физраствором. Они накладываются на культи пульпы. Сухие ватные шарики не накладываются, поскольку волокна внедряются в кровяной сгусток, и при уборке шарика будет повторное кровотечение. Сухие ватные шарики можно наложить поверх влажных и слегка придавить для лучшего контроля кровотечения
  • Таким способом кровотечение контролируется в течение нескольких минут. Иногда нужно сменять шарики. Если кровотечение продолжается, врач должен проверить, были ли удалены все волокна пульпы, находящиеся корональнее места ампутации, а также посмотреть чистоту места ампутации.
  • Гипохлорит натрия (2.5% NaOCl) можно наложить на участок вскрытия для достижения гемостаза перед покрытием пульпы, кроме того, он убивает бактерии. Исследования показали, что гипохлорит, примененный в качестве гемостатика, не повреждает клетки пульпы и не замедляет лечение пульпы, формирование одонтобластов и дентинного мостика.
  • При непрекращающемся кровотечении ампутация пульпы проводится апикальнее. Как только кровотечение останавливается, на культи пульпы накладывается Ca(OH)2 или минеральный триоксид-аггрегат (МТА). Затем поверх Ca(OH)2 или МТА накладывается тонкий слой промежуточного восстановительного материала или жидкотекучего светоотверждаемого композита (Рисунок 5); иначе материал смоется во время кислотного травления. Затем зуб покрывается композитной реставрацией в виде стрип-коронки (Рисунок 6)

Рисунок 3. Постановка коффердама после введения местного анестетика

Рисунок 4. После ампутации пульпы участок ампутации орошается физраствором, гемостаз достигается ватными шариками под небольшим давлением

Рисунок 5. После гемостаза участки ампутации покрываются гидроксидом кальция или минеральным триоксид-аггрегатом, после чего накладывается промежуточный восстановительный материал

Рисунок 6. Окончательная реставрация с хорошим эстетическим результатом. Пульпа зубов осталась витальной

N. Осложнения и альтернативные планы лечения

  • При безуспешной частичной пульпотомии может возникнуть некроз пульпы и/или периапикальный абсцесс со свищом или без свища. Данные осложнения могут случаться в результате хронического раздражения пульпы из-за микроподтеканий из-под некачественно адаптированной коронки из нержавеющей стали или дефектной стрип-коронки. Еще одной причиной может стать повторная травма, относительно часто случающаяся у детей. Осложнения могут случиться и при проведении пульпэктомии с последующим покрытием зуба коронкой.
  • Альтернативой является удаление зубов, но у маленького ребенка он нежелательно


Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом