Частичная пульпотомия в травмированных молочных резцах

A. Поступивший пациент

• Белая девочка возрастом 4 года и 2 месяца
• Первичный пациент, поступила в экстренном порядке

B. Основная жалоба

• Со слов матери, ее дочь упала, играя во дворе детского сада с другими детьми, и сломала себе два верхних передних зуба

C. Социальный анамнез

• Вторая из трех детей в семье
• Оба родителя образованны
• Семья из среднего класса, у мамы частичная занятость

D. Медицинский анамнез

• Сопутствующих заболеваний не выявлено, аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты не выявлено, лекарств не принимает, вакцинация согласно календарю.

E. Медицинская консультация

• Не проводилась

F. Стоматологический анамнез

• Посещает стоматолога
• Соблюдает сбалансированную диету, богатую белками и с низким содержанием углеводов. Ребенок питается регулярно, родители ограничивают потребление сладкого
• Хороший уровень гигиены полости рта, чистит зубы по два раза в день под присмотром родителей
• Чистит зубы пастой с содержанием фторида
• Содержание фтора в воде оптимальное
• Ранее травм зубов не было

G. Внешний осмотр

• Небольшой отек верхней губы

H. Осмотр полости рта

Мягкие ткани

• Ушибленные раны на слизистой оболочке губ, рваные раны на десне в зоне верхних резцов, разрыв уздечки губы

Твердые ткани

• Патологии не выявлено

Оценка окклюзии временного прикуса

• Мезиальное смещение моляров, соотношение клыков по I классу

Также

• Незначительное скопление налета на переломанных зубах
• Временный прикус без кариеса
• На центральных резцах верхней челюсти сложные переломы коронок
• Небольшая чувствительность при перкуссии обоих верхних центральных резцов
• Физиологическая подвижность на обоих поврежденных резцах
• У ребенка сильная боязнь

I. Средства диагностики

• Периапикальная рентгенограмма передних зубов верхней челюсти (Рисунок 2). Прикусные рентгенограммы не делались, поскольку пациент регулярно посещает своего семейного стоматолога

J. Дифференциальная диагностика

• Сложный перелом коронки верхних центральных резцов
• Сложный перелом коронки и корня
• Сложный перелом коронки с неполным вывихом зуба

K. Диагноз и список проблем

Диагноз

• На основании анамнеза, болевых ощущений пациента, клинического и рентгенологического обследования, наиболее вероятный диагноз – сложный перелом коронок верхних центральных резцов

Список проблем

• Центральные резцы верхней челюсти с обнаженной пульпой и полипами пульпы требуют немедленного лечения.
• Ребенку ранее не проводилась местная анестезия

L. План комплексного лечения

• Экстренное лечение обнаженной пульпы
• Объяснить маме, почему важно оставить оба зуба витальными
• Управление поведением ребенка (рекомендуется аналгезия с помощью закиси азота)
• Дальнейшее лечение предполагает:
• Инструкции по уходу после лечения в домашних условиях
• План повторных посещений
• Рентгенография пролеченных зубов спустя 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения, затем рентгенография раз в год до физиологической смены зубов

M. Прогноз и обсуждение

• Долгосрочные исследования показали очень высокий процент успеха у покрытия пульпы и частичной пульпотомии с целью сохранения витальности пульпы. Рентгенологические доказательства закрытия перфорации твердыми тканями видны спустя три месяца после покрытия пульпы.
• Главный фактор выживания пульпы после перелома коронки – нарушенная циркуляция пульпы вследствие вывиха зуба. При переломе коронки зуба с сопутствующим вывихом увеличивается частота некроза пульпы. Cvek (1994) показал 96% успешность частичной пульпотомии с применением Ca(OH)₂ на постоянных зубах с травматическим обнажением пульпы. Размер вскрытия и время между травмой и лечением не были критичными, если поверхностная воспаленная пульпа была убрана перед ее покрытием. В его исследованиях были зубы как со сформированными, так и с несформированными корнями. В дальнейших исследованиях эти выводы были подтверждены. В последующем долгосрочном исследовании частичной пульпотомии на постоянных зубах те зубы, которые считались здоровыми в течение 3 лет после лечения, оставались здоровыми от 10 до 15 лет.
• Частичная пульпотомия с применением Ca(OH)2 или МТА стала применяться при лечении травмированных молочных резцов с обнажением пульпы совсем недавно. Скорее всего, это связано с традиционным мнением, что пульпотомия с гидроскидом кальция приводит к внутренней резорбции корня. На данный момент известно, что большинство препаратов для покрытия пульпы могут привести к данному осложнению, причина может также быть в состоянии вскрытой пульпы. Поскольку при травматическом обнажении пульпы ее состояние нормальное (кроме участка вскрытия), при удалении пораженной ткани прогноз будет благоприятным.
• Рекомендованным лечением для травмированных молочных зубов считается пульпэктомия с полным покрытием зуба коронкой из нержавеющей стали или композитной стрип-коронкой. Большинство паст для заполнения корневых каналов вызывают дисколорит зуба, который будет виден сквозь композитную коронку. Кроме того, зуб становится хрупким и более предрасположенным к переломам.

N. Осложнения и альтернативные планы лечения

• При безуспешной частичной пульпотомии может возникнуть некроз пульпы и/или периапикальный абсцесс со свищом или без свища. Данные осложнения могут случаться в результате хронического раздражения пульпы из-за микроподтеканий из-под некачественно адаптированной коронки из нержавеющей стали или дефектной стрип-коронки. Еще одной причиной может стать повторная травма, относительно часто случающаяся у детей. Осложнения могут случиться и при проведении пульпэктомии с последующим покрытием зуба коронкой.
• Альтернативой является удаление зубов, но у маленького ребенка он нежелательно