История болезни
К ребёнку с системным заболеванием необходим другой подход, нежели к здоровому. Несмотря на отсутствие доказательств, для пациентов с сильно ослабленным иммунитетом, Американсrая Академия Детской Стоматологии (AAPD) рекомендует с осторожностью относится к лечению глубоких кариозных поражений в непосредственной близости к пульпе. В случае вскрытия пульпарной камеры, большинство врачей решают прибегнуть к более радикальной процедуре -удалению данного зуба, вместо проведения консервативного лечения, из-за высокого риска инфекции, которая может быть опасна для жизни. Рекомендуется проводить периодический мониторинг зубов, пролеченных эндодонтически, для обнаружения признаков внутренней резорбции из-за наличия пульпарнойпериапикальнойфуркационной инфекции.
Вне- и внутриротовое обследование
Наличие наружного отёка, покраснения, иили подчелюстной лимфаденопатии может указывать на наличие острого дентоальвеолярного абсцесса (Рис. 3.1). В тяжёлых случаях воспаление подкожно-жировой клетчатки лица может распространиться на инфраорбитальное пространство, что приведёт к частичномуполному закрыванию глаза, ограниченному открыванию рта, лихорадке и недомоганию. В этих случаях необходима госпитализация для получения антибиотиков. Необходимо выполнить осторожное внутриротовое обследование и поиск на рентгеновском снимке зубов с глубокими кариозными поражениями или глубокими реставрациями(Рис. 3.2а-с). После постановки диагноза некроза пульпы, решение о удалении зуба или его эндо лечении основано на возможности восстановления зуба, сложности инфекции, оценке потери костной массы, близости поражения к зачатку постоянного зуба, и сотрудничество пациента(Рис. 3.3). Если инфекция находится в пульпе или окружающих тканях, а у пациента не выявлено системных поражений, таких как лихорадка и отёк, то антибиотики принимать не нужно, чтобы минимизировать риск развития устойчивости к различным антибиотикам.
Рис.3.1 Отёк и флегмона лица, вызванные дентоальвеолярным абсцессом верхнего молочного моляра
Рис.3.2(а) Пациент,7 лет, флегмона щёчного и подглазничного клетчаточных пространств; (б) прицельный снимок, глубокий кариес 64 и 65 зубов (нелеченный); (с) внешний вид пациента через 6 дней после удаления поражённого зуба
Рис.3.3 Глубокое кариозное поражение 85 зуба с вовлечением в воспалительный процесс зоны фуркации и периапикальных тканей в непосредственной близости к зачатку второго премоляра. Во время проведения внутриротового обследования, врач должен выполнить осторожную оценку мягких тканей, проверить на наличие отёка переходной складки, свищей, что может указывать на наличие травмы (Рис. 3.4), кариеса, или глубокой реставрации в непосредственной близости к пульпе (Рис. 3.5a-d).
Рис.3.4 Изменение цвета 61 зуба, некроз пульпы и наличие синус тракта (свища) как результат травмы. 
Рис.3.5.(а,б) Внутриротовой свищ, причиной которого является некроз пульпы и глубокая амальгамовая пломба на 54 зубе. Обратите внимание, что коронка частично покрыта нижней губой. (с,д) Заживление данной области спустя 10 недель после удаления 54 зуба При исследовании твёрдых тканей, для уточнения диагноза необходимо провести перкуссию и оценку подвижности зуба. Наличие кариозных полостей между зубами, куда постоянно забивается пища, может вызвать ложноположительную реакцию на перкуссию (что указывает на воспаление межзубного сосочка, а не на наличие инфекции в пульпе).Чтобы избежать ложной реакции на перкуссию и пальпацию зубов у детей, необходимо осторожно использовать кончик пальца
в сочетании с техникой Tell, Show and Do (TDS).Врач должен начать обследование с соседнего неповреждённого зуба, чтобы ознакомить пациента с нормальной реакцией на перкуссию.
Характеристики боли
Маленькие дети - плохие рассказчики. В данной группе пациетов, родители лучше осведомлены о наличии существующих симптомов. Если боль проходит после устранения фактора, её вызывающего (спровоцированная или выявляемая боль) , это указывает на обратимое поражение пульпы, что можно вылечить консервативным путём, например непрямым покрытием пульпы или пульпотомией. Жалобы на постоянные, продолжительные боли, нарушение сна и снижение регулярной активности относятся к «самопроизвольной боли». Что указывает на необратимое поражении пульпы. Собранный анамнез в комбинации с клиническим обследованием и рентген-снимком приведёт врача к вариантам лечения, таким как пульпоэктомия или удаление.
Тест на чувствительность
В молочных зубах тест на чувствительность и перкуссия не предоставляют точных результатов из-за особенностей поведения детей . Маленькие пациенты могут быть беспокойными и неправдоподобными из-за субъективного характера анализа. Обычно для определения чувствительности пульпы зуба используют холодовой тест или электроодонтодиагностику(ЭОД).
Для получения правдоподобного результата исследуемый зуб должен быть высушен и хорошо изолирован. Сначала, для контроля, определяют чувствительность соседних зубов. Чаще использует холодовой тест с использованием фриз-спреев,т.к.этот метод более удобный, лёгкий в использовании и надёжный по сравнению с ЭОД. Холодовой тест используется для
диф.диагностики между обратимым и необратимым пульпитом. Если боль проходит, после удаления раздражающего фактора (в данном случае фриз-спрея), то ставится диагноз –обратимый пульпит. Если боль сохраняется, даже после удаления раздражающего фактора, то скорее всего это необратимый пульпит. Jespersen и соавт. оценили реакцию пульпы на холод и ЭОД в кариозных и некариозных зубах. Они обнаружили что наличие кариеса в витальных зубах приводит к более точной реакции на холодовой тест. Однако, отсутствие реакции на холодовой тест в кариозных зубах ещё не говорит о том, что отсутствует некроз пульпы. Пациенты со смешанным прикусом и глубокими кариозными поражениями постоянных моляров спокойно реагировали на холодовой тест. Что доказывает витальность пульпы до проведения некрэктомии (до препарирования).
