все статьи

Экстренная трахеостомия вследствие развитии угрожающего жизни кровотечения в области дна полости рта в ходе проведении одномоментной имплантации в области клыка на нижней челюсти

Автор: Navot Givol

имплантология

8462 просмотра

Автор: Navot Givol

Актуальность: при наличии участка адентии на нижней челюсти предпочтительным вариантом лечения является дентальная имплантация.

Материалы и методы: данный клинический случай произошел вследствие повреждения подъязычной артерии или ее ветви при перфорации имплантатом язычной кортикальной пластинки нижней челюсти. В результате чего возникла необходимость наложения трахеостомы.

Результаты: клинический период протекал без осложнений, пациентка выписана из стационара на 11 сутки. На контрольных КТ-граммах определятся удовлетворительная остеоинтеграция имплантата с выраженным щечно-язычным положением.

Выводы: При имплантации в области клыка на нижней челюсти для достижения эффективного лечения следует использовать имплантаты длинной 14 мм и менее.

Krenkel и Holzner впервые описали подобный клинический случай. С тех пор было описано еще 5 подобных примеров. Данный доклад описывает операцию одномоментной имплантации, которая вызвала активное кровотечение с развитием респираторного дистресс-синдрома, в рамках лечения которого, была проведена экстренная трахеостомия.

Описание клинического случая

Женщина 63 лет обратилась в стоматологическую клинику для проведения имплантации. На момент обращения у пациентки имелся металлокерамический мостовидный протез с опорой на левый клык и левый второй моляр. Оба опорных зуба подлежали удалению по причине тяжелого пародонтита.

План лечения состоял в удалении зубов с одномоментной имплантацией в области левого клыка для улучшения фиксации частичного съемного протеза на нижнюю челюсть.

Левый клык был удален, формирование ложа под имплантат было выполнено в соответствии с рекомендациями производителя для установки имплантата диаметром 3,75 мм и длиной 18 мм.

После установки имплантата костная стружка, собранная с помощью хирургических боров, была уложена в пространство между имплантатом и окружающей костью. Для изоляции имплантата и костной стружки была использована коллагеновая резорбируемая мембрана. Мягкие ткани ушиты. На этом этапе начала формироваться гематома в подъязычной области. Для попытки ее дренирования был произведен разрез слизистой дна полости рта, однако остановить или уменьшить объем кровотечения не удалось. Пациентка была направлена в ближайший госпиталь.

Жизненные показатели на момент госпитализации: систолическое артериальное давление — 180 мм рт. столба, ЧСС — 110 в минуту. У пациентки наблюдалось спонтанное дыхание. Применялась кислородная маска. Сатурация кислорода 99%.

Кровотечение продолжалось, нарастал отек языка, подъязычной области и подчелюстной области слева. Попытки назотрахеальной и оротрахеальной интубации были безуспешны. Систолическое артериальное давление поднялось до 200 мм рт. столба, респираторный дистресс-синдром продолжал развиваться.

Наложение трахеостомы было проведено под местной анестезией для обеспечения проходимости воздухоносных путей и введения пациентки в наркоз. Через внутриротовой доступ кровоточащий сосуд был выделен и перевязан. Дальнейший клинический период протекал без осложнений.

Удаление трахеостомы проведено на 7 сутки. Пациентка выписана из стационара на 11 сутки. По результатам компьютерной томографии, проведенной спустя 3 года после операции, определяется удовлетворительная остеоинтеграция имплантата с выраженным его щечно-язычным положением. Апикальная часть имплантата перфорирует язычную кортикальную пластинку на 4 мм (рис. 1).

безымяный.jpgРис. 1 На постоперационной КТ-грамме апикальная часть  имплантата перфорирует язычную кортикальную пластинку на 4 мм.

Обсуждение

По нашим данным, этот клинический случай одномоментной имплантации является первым, имеющим столь тяжелое осложнение. Постоперационное КТ-исследование свидетельствует о крайне необычном положении имплантата.

По имеющимся данным невозможно сказать, является ли данный угол наклона имплантата результатом неправильного создания ложа. Тем не менее, мы не можем исключать такой вариант. Поэтому следует внимательно подходить к формированию ложа под имплантат, и иметь ввиду возможные осложнения.

Сходство данного примера и аналогичных ему, представленных в литературе в том, что во всех случаях имплантация проводилась в области клыка и первого премоляра на нижней челюсти. Также сходством является применение во всех случаях имплантатов длиной 18 мм.

В данном случае, по результатам предоперационной КТ-граммы ширина кости составляла 10 мм, а высота 25 мм. Большинство практикующих врачей по возможности предпочитают использовать более широкие и длинные имплантаты для создания лучших условий заживления в начальный послеоперационный период. Но такой подход не всегда безопасен (например, в данном случае) и должен рассматриваться с учетом анатомических возможностей. В представленном клиническом случае мы столкнулись с немедленным осложнением в ходе операции. Как видно на постоперационных КТ-граммах кровотечение открылось в области язычной кортикальной пластинки нижней челюсти, вследствие чего произошло снижение кровенаполнения мягких тканей дна полости рта и языка.

Судя по всему, ветвь подъязычной артерии в данном случае находилась в непосредственном контакте с надкостницей язычной поверхности. Это объясняет, почему такая небольшая перфорация вызвала настолько сильное кровотечение. При наличии выраженного отёка и гематомы невозможно достаточно визуализировать анатомию данного участка. Всё это, в совокупности со смещением артерии после её повреждения, делает её перевязку невозможной без нарушения проходимости дыхательных путей. Тампонада и пережатие кровоточащего сосуда должны применяться только в качестве временных способов остановки кровотечения, так как прогрессирующий отёк непременно приведёт к развитию асфиксии.

Кровотечение могло бы прекратиться в связи с нарастанием давления в тканях дна полости рта, но попытки дренирования снизили давление, в результате чего, кровотечение продолжалось. Необходим тщательный контроль жизненных показателей пациента для того, чтобы при первых признаках возникновения респираторного дистресс-синдрома восстановить проходимость дыхательных путей. В условиях стоматологической клиники можно применить гибкий внутриносовой воздуховод для профилактики асфиксии, вызванной прогрессирующим отеком языка. Также это позволяет использовать кислородную маску на этапе транспортировки пациента в госпиталь. Не следует предпринимать попытки проведения гемостаза до тех пор, пока не будет обеспечена стабильная проходимость дыхательных путей (интубацией или трахеостомией).

Только после этого возможно проведение окончательной остановки кровотечения. Внутриротовой доступ считается наиболее эффективным, но выраженный отёк в области дна полости рта может затруднять ситуацию. Чтобы избежать подобных осложнений или снизить шанс их развития некоторые специалисты предлагают уделять предоперационным исследованиям язычной поверхности нижней челюсти большее внимание для лучшего представления местной анатомии. К тому же, насколько нам известно, имплантаты длиной 18 мм и более не обладают значительным клиническим преимуществом.

Минимальная длина имплантата в данной области должна составлять 12 мм. Для предотвращения осложнения в данном случае, достаточно было использовать имплантат длиной 14 мм. Поэтому при выборе имплантата длиной более 14 мм в области клыка или премоляра следует тщательно подходить к предоперационной диагностике.

Следует понимать, что лунка удаленного зуба может являться основой для имплантационного ложа только в том случае, если она соответствует вертикальной оси челюсти

В противном случае, необходимо проводить коррекцию угла введения имплантата. Исходя из вышесказанного, предоперационная рентген-диагностика и достаточная интраоперационная визуализация рабочего поля, должны помочь хирургу оценить, подходит ли угол наклона лунки удаленного зуба для введения имплантата. Как видно в данном случае, расположение имплантата в лунке удаленного зуба, каким бы простым оно не казалось, может привести к угрожающим жизни осложнениям. Поэтому имплантацией должны заниматься исключительно квалифицированные и опытные хирурги. Мы советуем всем тем, кто планирует заниматься дентальной имплантацией, совершенствовать свои хирургические навыки, прежде чем установить первый имплантат.

Лиза Меньшикова

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом