Что такое детская стоматология?
Детская стоматология – специальность, основанная не на конкретном наборе навыков, а охватывающая все технические навыки стоматологии с философской основой понимания детского развития в норме и патологии. Данное издание руководства еще раз подчеркивает более широкую картину лечения детей. Посещение стоматолога теперь не просто визит к врачу, его следует рассматривать, как «визит здоровья». Мы являемся частью команды профессионалов, которые вносят вклад в благополучие детей, как индивидуально, так и на более широком общественном уровне. Детство переходит в юность в мгновение ока, и семейная жизнь становится более требовательной и давящей. Обычно дети проводят много времени в соцсетях, нежели взаимодействуя напрямую с семьей и друзьями, и, более чем когда-либо, значительное влияние на их жизнь исходит из окружения.
Характер детских болезней изменился, а с ним и клиническая практика. Дети, находящиеся на лечении, возможно, перенесли рак или могут иметь хорошо управляемое хроническое заболевание, или серьезные расстройства поведения или обучения. Существуют завышенные, а иногда и нереальные ожидания родителей/опекунов, о том, что забота об их детях должна быть легко- и хорошо доступной, безболезненной, а также эстетически безупречной. Кариес и стоматологические заболевания следует рассматривать, как отражение социальных условий семьи, и команда стоматологов должна быть частью общества.
Пациенты не обязаны быть твоими друзьями, но они – часть твоей социальной жизни, которая дает им особенное в ней положение. Лечи их с уважением и воспринимай всерьез, и твоя практика станет частью окружения, частью общества. (Hugh MacKay, psychologist, social researcher and novelist).
В меняющейся динамике зубоврачебной практики мы по-философски ощущаем, насколько актуально изменить традиционный «враждебный характер» стоматологического опыта. Хорошо известно, что для слишком многих стоматологический опыт был травматичен. Это привело к тому, что значительное число взрослых получают стоматологическую помощь периодично, при приступах боли. Таким образом, жизненно важно, чтобы общество и потребитель увидели перспективу в оказании детских стоматологических услуг. Успешная практика в детской стоматологии – это не только какая-либо завершенная оперативная манипуляция/процедура, но и обеспечение благоприятного исхода для будущего стоматологического обращения этого пациента и его семьи. В связи с этим, понимание детского развития – физического, познавательного , психосоциального – имеет первостепенное значение. Клиницист должен быть обучен общению с детьми и быть приятным в общении, необходима коммуникабельность. Как правило, ребенок не виноват, если врач не может с ним работать.
Работа с пациентом
Анамнез
Клинический анамнез должен собираться в логической и систематической последовательности для каждого пациента и обновляться регулярно. Тщательно собранный анамнез требует много времени и практики. Однако, это возможность узнать как ребенка, так и его семью. Анамнез облегчает диагностику многих заболеваний, даже до практического исследования. Желательно присутствие родителей, поскольку часто задаются конкретные вопросы касательно истории болезни ребенка, которые повлияют на тактику лечения.Понимание состояния здоровья, способного помешать лечению, также важно. Цель осмотра — не только проверка на наличие кариеса или болезней пародонта, детская стоматология охватывает все области роста и развития. Имея возможность встречаться с ребенком регулярно, стоматолог часто может быть первым, кто обнаружит серьезное заболевание или аномалию.
Жалобы
История каких-либо текущих проблем должна быть тщательно задокументирована. Что включает в себя характер, возникновение или тип боли, факторы, уменьшающие и усиливающие боль, либо отсутствие прорезывания постоянных зубов.Стоматологический анамнез
• Предыдущее лечение — как ребенок справился с другими формами лечения• Сроки прорезывания зубов и развитие зубочелюстной системы
• Какое профилактическое лечение проводилось ранее
• Методы обезболивания, использованные ранее
Медицинский анамнез
Должен собираться систематически, охватывая все области тела. Основные области включают:• Сердечно-сосудистая система (например, поражения сердца, кровяное давление, ревматизм )
• Центральная нервная система (например, эпилепсия, задержка психического/когнитивного развития)
• Эндокринная система (например, диабет)
• Желудочно-кишечный тракт (например, гепатит)
• Дыхательные пути (например, астма, бронхит, инфекции верхних дыхательных путей)
• Склонность к кровотечению (включая семейный анамнез патологии крови)
• Мочеполовая система (патология почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс)
• Аллергии
• Перенесенные операции или госпитализация
• текущее лечение и медикаменты история беременности
• продолжительность родов
• вес при рождении
• балл по шкале Апгара
• антенатальные и перинатальные осложнения, особенно во время родов
• Недоношенность и лечение в специализированном или неонатальном отделении.
Последняя область полезна в начале знакомства для создания общих интересов и взаимопонимания с ребенком. Задавая вопросы, и, собирая ответы, важно использовать непрофессиональную терминологию. Различия между ревматической лихорадкой и ревматизмом не всегда понятны и требуют дополнительных наводящих вопросов. Кроме того, вопросы, касающиеся семьи и социального анамнеза, не должны быть ни оскорбительными, ни навязчивымы. Объяснение необходимости этой информации будет полезно и уместно. Важно отметить меняющуюся структуру семьи, и сопровождающий опекун не всегда может знать о перенесенных заболеваниях ребенка.
Внешний осмотр
Внешний осмотр должен быть одной из общих оценок самочувствия ребенка. Стоматологу следует понаблюдать за походкой ребенка и общением с родителями и сверстниками в хирургии. Важно знать показатели роста и веса, и стоматологи должны регулярно их измерять и отображать в карте физического развития.Должно проводиться общее физическое обследование. В некоторых случаях может потребоваться обследование грудной клетки, живота и конечностей. Хотя это и не является обычной практикой в общей хирургии, но возможны ситуации, когда это может потребоваться (например, проверка на наличие других повреждений после травм, оценка проявлений синдромов или заболеваний). Речь и язык также учитываются на этом этапе.
Врач должен оценить:
• Симметричность лица, размеры и основной ортодонтический тип лица.
• Глаза, в том числе внешний вид глазного яблока, склеры, зрачки и конъюнктивы.
• Движения глаза, которые могут указывать на косоглазие или паралич
• Цвет и внешний вид кожи.
• Височно-нижнечелюстныхе суставы.
• Шейные, подчелюстные и затылочные лимфатические узлы.
Внутриротовое обследование
• Мягкие ткани, в том числе ротоглотка, миндалины и язычок.
• Гигиена полости рта и состояния пародонта.
• Твердые ткани зуба.
• Прикус и ортодонтические соотношения.
• Количество и качество слюны
Оформление карт
Все записи должны тщательно и подробно отображать текущее состояние зубочелюстной системы и план дальнейшего лечения.Предварительный диагноз
Предварительный диагноз должен быть сформулирован для каждого пациента. Является ли это кариес, пародонтит или, например, афтозный стоматит, важно провести оценку текущих признаков, которые присутствуют. Это будет влиять на использование дополнительных методов обследования, окончательный диагноз и план лечения.
Специальные методы обследования
Рентгендиагностика
Правила для назначения рентгенограмм показаны в таблице 1.1. Главный принцип применения рентгендиагностики у детей — необходимость сведения к минимуму ионизирующего воздействия, не противоречащее при этом условиям соответствующего лечения. Снимки важны для постановки точного диагноза. Если информация, полученная от подобного вмешательства, не влияет на принятие плана лечения, то своевременность и необходимость данного исследования должны быть поставлены под вопрос. Возможно использование следующих видов снимков:• прикусные
• прицельные
• Панорамные
• Окклюзионные
• Внеротовые снимки лица
| Пациенты | Дети (до 15 лет) | Подростки | |
| Первичные | Молочный прикус | Сменный прикус | (старше 15 лет) |
| Все новые пациенты для оценки патологии, роста и развития | Прикусные снимки в случае плотного контакта жевательных зубов; ОПТГ для обнаружения других заболеваний и/или роста и развития. |
Прикусные снимки, ОПТГ по показаниям для оценки степени развития и прорезывания постоянных зубов |
По показаниям прикусные снимки и ОПТГ |
| Повторный осмотр (рекол) | |||
| Кариес клинически не выражен либо риск его развития низкий | При визуализации контактов или их зондировании прикусные снимки могут не потребоваться, иначе делаются 1 раз в 12-24 мес | 1 комплект прикусных снимков при прорезывании первого постоянного моляра | Прикусные снимки каждые 18-36 мес после прорезывания второго постоянного моляра вплоть до 20 лет |
| Кариес клинически выражен либо степень риска его высока | Прикусные снимки каждые 6-12 мес или пока не наступит период, когда будут отсутствовать новые кариозные поражения в течение последних 12мес | ||
| Рост и развитие | Обычно не требуется | Индивидуальная оценка, основанная на аномалии или наличии болезни, прицельные или ОПТГ снимки. | Прицельные снимки и ОПТГ для оценки расположения третьих моляров и других ортодонтических факторов. |
Обратите внимание, что цифровая радиография или использование усиливающих экранов при внеротовой съемке значительно уменьшают дозы излучения. Как таковое, использование панорамной съемки у детей является часто более ценным, чем серия отдельных снимков всех зубов.
Другие способы отображения
Многие современные технологии доступны сегодня врачу, и их применение может быть наиболее ценным дополнением как в диагностике, так и в лечении многих заболеваний. Эти методы включают:• Компьютерная томография (CAT) и конусно-лучевая КТ с 3х-мерной реконструкцией
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Радионуклидная диагностика
• УЗИ
Тесты на определение чувствительности (витальности) пульпы:
• термопроба (т. е. фриз-тест )
• стимуляция электрическим током (ЭОД)
• Перкуссия
• Подвижность
• Трансиллюминация (диафоноскопия)
Исследование крови
• Полный анализ крови с дифференциальным количеством лейкоцитов
• Клиническая биохимия Микробиологические исследования
• Чувствительность культуры бактерий к антибиотикам
• цитология
• серология
• прямой и непрямой иммунофлуоресцентный анализ
Патологическая анатомия
• гистологическое исследование биоптатов
• секционирование твердых тканей (например, диагностика аномалий эмали; см. рис. 9.26)
• сканирующая и просвечивающая электронная микроскопия (например, волосы детей, болеющих эктодермальной дисплазией; см. рис. 9.2В)
Фотография
Внутри- и вне-ротовые фотографии дают неоценимые данные о росте детей. Является важным юридическим документом в случаях жесткого обращения или травмы, или в качестве помощи при диагностике аномалий либо синдромов. Для ее проведения необходимо согласие.Диагностические слепки
Слепки обязательны при ортодонтическом или комплексном плане восстановительного лечения, и для поддержания общих данных.Тесты на определение активности кариозного процесса
Хотя и не имеют решающей роли для человека, но могут быть полезны в качестве индикатора риска развития кариеса. Кроме того, выявление нарушения слюноотделения у детей с патологиями, могут указывать на значительную чувствительность к кариесу. Такие тесты включают в себя оценку:• истории питания
• скорости слюноотделения
• буферной емкости слюны
• подсчета колоний Streptococcus mutans и Lactobacillus
Окончательный диагноз
Ставится на основании осмотра и анамнеза и определяет окончательный план лечения. Оценка риска развития заболеваний (см. главы 4 и5 )Все дети должны иметь «оценку риска развития заболевания» до утверждения окончательного плана лечения. Это особенно важно при планировании профилактической помощи детям с кариесом. Эта оценка должна основываться на:
• опыте прошлых заболеваний
• текущем стоматологическом статусе
• семейном анамнезе и статусе опекуна
• анализе режима питания
• гигиене полости рта
• наличии сопутствующих заболеваний
• дальнейшем ожидании активности болезни
Социальные факторы, включающие недавний переезд, языковые барьеры, этические и культурные различия, могут повлиять на доступность стоматологической помощи и, следовательно, на риск развития кариеса.
Низкий риск развития кариеса:
• кариес отсутствует• положительный семейный анамнез (правильный рацион, стоматологически здоровые родственники, мотивированные родители и опекуны)
• хорошая гигиена полости рта
• доступность общественной фторированной воды средний уровень риска
• 1 или 2 новых поражения в год
Высокий уровень риска либо высокий уровень в будущем
• 3 и более новых поражения в год• Ортодонтическое лечение
• Хронические заболевания либо госпитализация
• дети, подверженные риску с медицинской точки зрения
• Факторы социального риска
План лечения
1.Неотложная помощь и облегчение боли2. Профилактические меры
3. Хирургическое лечение
4. Восстановительное лечение
5. Ортодонтическое лечение
6. Обширное восстановительное или дальнейшее хирургическое ведение
7. Повторный осмотр и анализ
Клиническое ведение
Инфекционный контроль
Сегодня принято считать, что «универсальная мера профилактики» — это ожидаемый стандарт медицинской помощи в текущей детской стоматологической практике. Принципы профилактики:• Предотвращение загрязнения путем строгого ограничения и четкого определения «зоны загрязнения»
• Потребность в устранении загрязнения должна быть минимальна в случае обнаружения таковой Универсальны меры предосторожности в отношении каждого больного, как потенциально зараженного. Хотя можно выделить некоторых пациентов, которые, как известно, больны, есть многие другие, которые имеют неизвестное инфекционное состояние. Невозможно полностью устранить инфекцию; таким образом, соблюдение универсальных мер предосторожности является разумным подходом к минимизации риска перекрестной инфекции.
Все дети должны быть защищены защитными очками, врачи также должны носить защитную одежду, очки, маски и перчатки при лечении больных.
Запись медицинских карт
Необходимо соблюдать осторожность при записи клинической информации. Карты являются правовыми документами и должны быть читабельны. Клинические записи должны быть лаконичными. План лечения следует пересматривать при каждом посещении, чтобы при каждом последующем приеме врач знал, что запланировано. Кроме того, по завершении лечения в течение дня, необходимо сделать пометку относительно работы, которая будет выполнена при следующем посещении.Использование коффердама
По возможности следует использовать коффердам у детей. Что может потребовать использования местной анестезии для десны. Местные анестетики должны обеспечивать достаточное время для работы (т. е. не менее 3 мин). Все клампы для коффердама должны иметь петлю из зубной нити вокруг дуги клампа для предотвращения случайного проглатывания или аспирации.Согласие на лечение
Часто есть небольшая заготовка в медицинском документе для согласия, подписываемого на стоматологическое лечение. Чтобы стоматолог проводил лечение, будь то чистка зубов или хирургическое вмешательство, оформляется согласие, когда присутствуют родитель или опекун и ребенок. Это, однако, обязанность врача: предоставить всю необходимую информацию и детализировать ее таким образом, чтобы узаконить ‘информированное согласие’. Оно включает в себя объяснение лечения, используя соответствующий язык, чтобы облегчить полное понимание предлагаемого плана лечения.Важно отметить, что план лечения был обсужден, и было дано согласие на лечение. Данное согласие будет охватывать период, необходимый для завершения изложенной работы. Если есть какие-либо значительные изменения первоначального плана лечения (например, удаление зуба, которое ранее не предполагалось), то согласие должно быть снова получено от родителя или опекуна и записывается друг за другом.
Вообще, при проведении лечебной работы с маленьким пациентом, является хорошей привычкой вкратце сообщать родителям или опекуну в начале приема о том, что предлагается сделать в этот визит. Также полезно дать родителю или опекуну и ребенку какое-то представление о лечении, которое предполагается сделать в следующий раз. Это особенно актуально, если предусмотрено проведение более инвазивной процедуры, такой как местная анестезия или удаление зубов.
Харина Алевтина
