Общие наблюдения
Со времени развития имплантологии в середине 1970-х годов были разработаны хирургические методы установки имплантатов, что привело к упрощению самой процедуры и снижению количества послеоперационных осложнений. В первые годы большинство имплантатов позиционировались свободно, а выбор ангуляции имплантата основывался на доступной кости. Поэтому многие имплантаты были заглушены под оральную слизистую по причине некорректного планирования и позиционирования, что привело к субоптимальным результатам лечения. Сегодня, учитывая прогресс, достигнутый в процедурах аугментации твердых и мягких тканей, расположение имплантатов диктуется протетически, а сами имплантаты устанавливаются при помощи хирургического шаблона. В последнее время для изготовления хирургических шаблонов были адаптированы CAD/CAM технологии, что позволило полуавтоматизировать или даже полностью автоматизировать процесс имплантации, тем самым еще больше повысив точность процедуры.
Для обнажения адентичных участков кости при установке имплантатов изначально было предложено отслаивать полнослойный лоскут, чтобы полностью визуализировать подлежащую кость. Это позволяло хирургу идентифицировать аномальные костные контуры или дефекты, которые на тот момент не могли быть оценены рентгенологически. Такой подход применялся по причине отсутствия трехмерной (3D) визуализации. Кроме того, обычные рентгенограммы (периапикальные и / или панорамные) визуализировали структуры в двух измерениях, а непредсказуемое увеличение конечного изображения затрудняло точную локализацию важных анатомических структур. Анатомические образования, такие как ментальное отверстие и дно носовой полости, обнажались во время операции до того, как определялись места установки имплантатов, поэтому во время препарирования ложа можно было бы использовать прямую визуализацию для обеспечения правильного позиционирования дентального имплантата вдали от данных образований и воизбежание проникновения его кончика в определенные анатомические структуры. Например, при установке имплантатов на адентичной нижней челюсти разрез начинался с буккальной стороны гребня, посредине между мукогингивальным соединением и дном преддверия. Затем в лингвальном направлении на всем протяжении отслаивался полнослойный лоскут. Отслоив этот лоскут, хирург получал полный визуальный доступ к альвеолярному гребню и соответствующим анатомическим структурам. Сегодня, благодаря достижениям в области рентгенологической диагностики и разработке программ, использующих DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) файлы из компьютерных томограмм (КТ) или конусно-лучевых КТ (КЛКТ), полная, прямая визуализация костных участков во время операции не обязательна.
С этими достижениями хирургическая травма минимизируется, а период восстановления значительно сокращается. Если лоскут должен быть отслоен на полностью адентичном альвеолярном гребне, протяженность участка обнажения кости уменьшается. При необходимости может быть выполнена подслизистая редукция. Ключом к дизайну мягкотканного лоскута является поддержание притока крови к части лоскута, находящейся на самой вершине гребня. Это достигается путем создания трапециевидного лоскута, благодаря чему основание лоскута всегда шире, чем участок гребня кости. Если хирургическое вмешательство от начала до конца проводится при помощи хирургического шаблона, у отдельных пациентов может быть применим безлоскутный подход.
Адентичный участок нижней челюсти (между ментальными отверстиями)
Тип, количество имплантатов и пути их установки
У большинства пациентов имплантаты располагают кпереди от ментального отверстия. Кость в этой области в целом довольно плотная, особенно у пациентов с умеренной и тяжелой резорбцией костной ткани. У таких пациентов использование цилиндрических имплантатов предпочтительнее конических, поскольку цилиндрическая конструкция снижает риск перелома при установке. Когда имплантат устанавливаются в такую кость, резьба в его ложе нарезается предварительно. Если костная ткань резорбирована минимально с четко определяемыми кортикальными слоями и губчатой костью между ними, может использоваться либо цилиндрический, либо конический самонарезающий имплантат.
