все статьи

Непрямое покрытие пульпы

Автор: Anna B. Fuks

Перевод: Роман Рагозин

детская стоматология

10.7К просмотров

Автор: Anna B. Fuks

Перевод: Роман Рагозин

Представление пациента

  • 6,6 -летняя латиноамериканка
  • Повторный визит через два года после последнего посещения

Рисунок 1 a – b. Фотографии лица.

Основная жалоба и анамнез

  • Отец пациентки заявил, что его дочь «Жаловалась на зубную боль последние несколько дней на нижней челюсти справа, и я вижу, что у нее есть несколько кариозных полостей. Она не была у стоматолога в течение длительного времени."

Вопросы, которые следует задавать при сборе анамнеза:

  • Опишите боль. Она продолэжается или проходит после устранения стимула? Боль спонтанная?
  • Каковы частота, тяжесть, продолжительность болей, от каких стимулов появляется (термические, пищевые, ночные боли)?
  • Каковы симптомы (лихорадка, отек)?
  • Какой использовали анальгетик?


Анамнез жизни

  • Средний класс
  • Пациентка учится в 1 классе

Анамнез болезни

  • Без особенностей, аллергии на  лекарства или продукты питания нет, лекарственные средства не принимает, на момент лечения прививки не делала, лекарства не принимает.

Медицинская консультация

  • Данные отсутствуют

Стоматологический анамнез

  • Посещала стоматолога с 16 месяцев, когда были обнаружены начальные признаки раннего детского кариеса на верхних временных резцах. В тот период было рекомендовано покрытие фторсодержащим лаком каждые три месяца.
  • Несмотря на рекомендацию стандартного осмотра раз в полгода, с момента последнего визита прошло два года.
  • Кариесогенная диета
  • Плохая гигиена полости рта, чистит зубы один раз в день, без контроля
  • Использует зубную пасту, содержащую фтор
  • Живет в оптимально фторированной зоне
  • Нет истории стоматологической травмы или травмы полости рта
  • Кооперативное поведение во время всех прошедших видов стоматологической помощи

Внешний осмотр

• Без особенностей

Осмотр полости рта

Мягких тканей

  • Без особенностей

Твердых тканей

  • Без особенностей

Окклюзионная оценка молочного прикуса

  • Моляры с мезиальной ступенью, правые клыки по III классу, левые клыки по I классу

Другое

  • Умеренное накопление зубного налета
  • Несколько зубов с умеренным или обширным поражением кариесом
  • Нижний правый временный второй моляр с обширным кариозным поражением

Диагностические инструменты

  • Периапикальная рентгенограмма нижней челюсти справа временного второго моляра во время первичного посещения (Рис. 2) показывает большое окклюзионное кариозное поражение. Была проведена пульпэктомия в качестве неотложной помощи.


    Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения.

  • Были сделаны прикусные рентгенограммы справа и слева после первичного визита, во время которого внимание сосредоточили на неотложном лечении правого нижнего временного второго моляра (Рис. 3)


    Рисунок 3. Прикусная рентгенограмма после пульпэктомии и до лечения непрямым покрытием пульпы. А. Прикусная рентгенограмма справа.


    Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.

Дифференциальный диагноз

Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:

Временные вторые моляры:

  • Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
  • Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
  • Глубокие кариозные поражения с полным некрозом

Диагностика и перечень проблем

Диагностика

  • Обширные кариозные поражения на нескольких временных молярах
  • Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
  • Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
  • Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или периапикальных тканей

Список проблем

  • Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
  • Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы

Комплексный план лечения

  • Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
  • Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
  • Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого покрытия пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом восстановлены реставрациями без опасения микроподтеканий
  • Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
  • Последующее наблюдение, включая:
        - Послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
        - План профилактики
        - Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения фторлака и оценки риска возникновения кариеса
        - Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев

Техника непрямого покрытия пульпы

  • Местная анестезия и коффердам
  • Удаление кариеса, оставляя пораженный дентин над крышей пульпарной камеры
  • Покрытие пораженного дентина стеклоиономерным цементом. Этот материал был выбран из-за его биосовместимых свойств, способности активировать реминерализацию деминерализованного дентина и возможности выделения фтора
  • Оба зуба были восстановлены по I классу с использованием композитного материала с последующим нанесением фиссурного герметика

Непрямое покрытие пульпы

  • Непрямое покрытие пульпы рекомендуется для зубов с глубокими кариозными поражениями, находящимися близко к пульпе, но без симптомов ее необратимого поражения.
  • При выполнении данной процедуры самый глубокий слой оставшегося кариозного дентина покрывают биосовместимым материалом для предотвращения оставления пульпы открытой и дополнительной травмы зуба. В результате происходит отложение третичного дентина, которое увеличивает расстояние между пораженным дентином и пульпой, а также отложение перитубулярного (склеротического) дентина, снижая проницаемость дентина. Важно полностью удалить кариозную ткань от дентино-эмалевого соединения и с боковых стенок полости для достижения оптимальной прослойки между зубом и материалом для реставрации, таким образом предотвращая возможные места микроподтеканий.
  • Дилемма, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в оценке того, сколько кариеса оставить на крыше пульпы. Количество ткани, которую оставляют на крыше полости таково, что если ее удалить, это приведет к явному вскрытию пульпы. Трудно определить, является ли область является инфицированной кариозным поражением или деминерализованной зоной без бактерий. Лучшим клиническим маркером является качество дентина: мягкий рыхлый дентин должен быть удален, а твердый дисколоритный дентин может быть покрыт непрямым способом.
  • Конечная цель этого лечения заключается в поддржке жизнеспособности пульпы путем:
        - Остановки кариозного процесса
        - Содействия склерозу дентина (уменьшению проницаемости)
        - Стимулирования образования третичного дентина
        - Реминерализацией кариозного дентина
  • При непрямом лечении пульпы наиболее часто используются два материала: Ca(OH)2 и цинк-оксид-эвгенольная паста. В последнее время стеклоиономерные цементы также успешно используются в этой процедуре. Massara, Alves и Brandao (2002) продемонстрировали, что стеклоиономер создает условия, которые приводят к реминерализации и рекомендовали его как хорошую основу для непрямого покрытия пульпы

Справочная информация.

Клинико-рентгенологическое наблюдение

  • Через десять месяцев после проведения непрямого покрятия правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на дистальный рог пульпы из-за отложения реакционного дентина на обоих зубах.


    Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.


    Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.

Прогноз и обсуждение

  • Прогноз для кариеса: эффективность рекомендуемого протокола для снижения риска кариеса зависит от понимания родителями выявленных факторов риска и соблюдения ими предписаний врача по поводу регулярного посещения стоматолога для оценки состояния. В данном клиническом случае родители привели ребенка на повторный осмотр через 10 месяцев после завершения начального комплексного стоматологического лечения, вместо рекомендуемых шести месяцев. И в этот период были обнаружены новые кариозные поражения
  • Прогноз для непрямого покрытия пульпы: обычно хороший. Частичное удаление кариеса в бессимптомных временных или постоянных зубах снижает риск обнажения пульпы. Показатели успешности данного метода во временных зубах были выше 90%; таким образом, это лечение рекомендуется пациентам, у которых в результате предоперационной диагностики отсутствуют признаки дегенерации пульпы.  В исследованиях долгосрочного результата частичного удаления кариеса для восстановления коронковой части зуба использовались композиты или коронки из нержавеющей стали. Недавний систематический обзор литературы (Ricketts et al. 2006) сообщил об отсутствии разницы в частоте обнажения пульпы, прогрессировании кариеса и долговечности реставрации, независимо от того, было ли осуществлено минимальное удаление кариозных тканей (ультраконсервативное) или полное. В данном случае долговечность композитной реставрации также зависит от периодического клинического наблюдения для проверки целостности краев реставрации с целью исключения микроподтеканий. Кроме того, наличие новых проксимальных поражений может поставить под угрозу успех непрямого покрытия пульпы из-за загрязнения бактериями и/или их токсинами. Поэтому детям с высоким риском развития кариеса советуют устанавливать коронки из нержавеющей стали поверх непрямого покрытия пульпы. Наиболее значимым фактором, отмеченным в данном клиническом случае, который может способствовать плохому прогнозу является несоблюдение пациентом указаний стоматолога

Общие осложнения и альтернативные планы лечения

  • Наиболее распространенными осложнениями неудачного непрямого покрытия пульпы являются некроз пульпы и/или периапикальные поражения. Эти осложнения могут быть результатом первоначально неправильно поставленного диагноза при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы или некачественной реставрации с микроподтеканиями
  • Альтернативные методы лечения включают пульпотомию или экстирпацию пульпы

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом