Автор: Anna B. Fuks
Перевод: Роман Рагозин
Представление пациента
- 6,6 -летняя латиноамериканка
- Повторный визит через два года после последнего посещения
Рисунок 1 a – b. Фотографии лица.
Основная жалоба и анамнез
- Отец пациентки заявил, что его дочь «Жаловалась на зубную боль последние несколько дней на нижней челюсти справа, и я вижу, что у нее есть несколько кариозных полостей. Она не была у стоматолога в течение длительного времени."
Вопросы, которые следует задавать при сборе анамнеза:
|
Анамнез жизни
- Средний класс
- Пациентка учится в 1 классе
Анамнез болезни
- Без особенностей, аллергии на лекарства или продукты питания нет, лекарственные средства не принимает, на момент лечения прививки не делала, лекарства не принимает.
Медицинская консультация
- Данные отсутствуют
Стоматологический анамнез
- Посещала стоматолога с 16 месяцев, когда были обнаружены начальные признаки раннего детского кариеса на верхних временных резцах. В тот период было рекомендовано покрытие фторсодержащим лаком каждые три месяца.
- Несмотря на рекомендацию стандартного осмотра раз в полгода, с момента последнего визита прошло два года.
- Кариесогенная диета
- Плохая гигиена полости рта, чистит зубы один раз в день, без контроля
- Использует зубную пасту, содержащую фтор
- Живет в оптимально фторированной зоне
- Нет истории стоматологической травмы или травмы полости рта
- Кооперативное поведение во время всех прошедших видов стоматологической помощи
Внешний осмотр
• Без особенностей
Осмотр полости рта
Мягких тканей
- Без особенностей
Твердых тканей
- Без особенностей
Окклюзионная оценка молочного прикуса
- Моляры с мезиальной ступенью, правые клыки по III классу, левые клыки по I классу
Другое
- Умеренное накопление зубного налета
- Несколько зубов с умеренным или обширным поражением кариесом
- Нижний правый временный второй моляр с обширным кариозным поражением
Диагностические инструменты
- Периапикальная рентгенограмма нижней челюсти справа временного второго моляра во время первичного посещения (Рис. 2) показывает большое окклюзионное кариозное поражение. Была проведена пульпэктомия в качестве неотложной помощи.
Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения. - Были сделаны прикусные рентгенограммы справа и слева после первичного визита, во время которого внимание сосредоточили на неотложном лечении правого нижнего временного второго моляра (Рис. 3)
Рисунок 3. Прикусная рентгенограмма после пульпэктомии и до лечения непрямым покрытием пульпы. А. Прикусная рентгенограмма справа.
Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.
Дифференциальный диагноз
Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:
Временные вторые моляры:
- Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
- Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
- Глубокие кариозные поражения с полным некрозом
Диагностика и перечень проблем
Диагностика
- Обширные кариозные поражения на нескольких временных молярах
- Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
- Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
- Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или периапикальных тканей
Список проблем
- Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
- Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы
Комплексный план лечения
- Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
- Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
- Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого покрытия пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом восстановлены реставрациями без опасения микроподтеканий
- Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
- Последующее наблюдение, включая:
- Послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
- План профилактики
- Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения фторлака и оценки риска возникновения кариеса
- Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев
Техника непрямого покрытия пульпы
- Местная анестезия и коффердам
- Удаление кариеса, оставляя пораженный дентин над крышей пульпарной камеры
- Покрытие пораженного дентина стеклоиономерным цементом. Этот материал был выбран из-за его биосовместимых свойств, способности активировать реминерализацию деминерализованного дентина и возможности выделения фтора
- Оба зуба были восстановлены по I классу с использованием композитного материала с последующим нанесением фиссурного герметика
Непрямое покрытие пульпы
|
Справочная информация.
Клинико-рентгенологическое наблюдение
- Через десять месяцев после проведения непрямого покрятия правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на дистальный рог пульпы из-за отложения реакционного дентина на обоих зубах.
Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.
Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.
Прогноз и обсуждение
- Прогноз для кариеса: эффективность рекомендуемого протокола для снижения риска кариеса зависит от понимания родителями выявленных факторов риска и соблюдения ими предписаний врача по поводу регулярного посещения стоматолога для оценки состояния. В данном клиническом случае родители привели ребенка на повторный осмотр через 10 месяцев после завершения начального комплексного стоматологического лечения, вместо рекомендуемых шести месяцев. И в этот период были обнаружены новые кариозные поражения
- Прогноз для непрямого покрытия пульпы: обычно хороший. Частичное удаление кариеса в бессимптомных временных или постоянных зубах снижает риск обнажения пульпы. Показатели успешности данного метода во временных зубах были выше 90%; таким образом, это лечение рекомендуется пациентам, у которых в результате предоперационной диагностики отсутствуют признаки дегенерации пульпы. В исследованиях долгосрочного результата частичного удаления кариеса для восстановления коронковой части зуба использовались композиты или коронки из нержавеющей стали. Недавний систематический обзор литературы (Ricketts et al. 2006) сообщил об отсутствии разницы в частоте обнажения пульпы, прогрессировании кариеса и долговечности реставрации, независимо от того, было ли осуществлено минимальное удаление кариозных тканей (ультраконсервативное) или полное. В данном случае долговечность композитной реставрации также зависит от периодического клинического наблюдения для проверки целостности краев реставрации с целью исключения микроподтеканий. Кроме того, наличие новых проксимальных поражений может поставить под угрозу успех непрямого покрытия пульпы из-за загрязнения бактериями и/или их токсинами. Поэтому детям с высоким риском развития кариеса советуют устанавливать коронки из нержавеющей стали поверх непрямого покрытия пульпы. Наиболее значимым фактором, отмеченным в данном клиническом случае, который может способствовать плохому прогнозу является несоблюдение пациентом указаний стоматолога
Общие осложнения и альтернативные планы лечения
- Наиболее распространенными осложнениями неудачного непрямого покрытия пульпы являются некроз пульпы и/или периапикальные поражения. Эти осложнения могут быть результатом первоначально неправильно поставленного диагноза при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы или некачественной реставрации с микроподтеканиями
- Альтернативные методы лечения включают пульпотомию или экстирпацию пульпы