Биомеханический стресс является фактором риска в имплантологии. Величина стресса напрямую связана с прилагаемой силой. Чем выше прилагаемое усилие, тем выше риск осложнений, связанных со стрессом. Величина прилагаемого усилия различается в зависимости от состояния пациента по величине, продолжительности, типу и направлению. Кроме того, некоторые факторы инициируют воздействие других факторов или усиливают влияние существующих условий. После выбора варианта протезирования и расположения имплантатов необходимо оценить уровень сил, которые будут воздействовать на протез, и учесть при изменении плана лечения. Некоторые признаки, наблюдаемые во время анализа дентального статуса, могут предсказать появление дополнительной нагрузки на будущие абатменты имплантатов. Факторы силы влияют на первоначальную выживаемость имплантата и выживаемость имплантата под нагрузкой. Также фактор силы провоцирует потерю костной ткани вокруг шейки имплатата и осложнения, связанные с абатментом или винтом. Помимо этого происходит ослабление фиксации реставрации, сколы керамики и переломы каркаса.

В Блоке 1 перечислены факторы, которые прилагают стрессовую нагрузку на имплантаты и протез.

Жевательная сила

Во время жевания на зубы и имплататы действует жевательная сила. Вектор этой силы в дистальных отделах перпендикулярен окклюзионной плоскости. Время воздействия непродолжительное, короткие периоды в течение дня, в пределах от 2,3 до 20 кг для естественных зубов. Сила, действующая на каждый зуб во время жевания, регистрировалась датчиками давления на вкладках. Для пережевывания сырой моркови требовалось усилие в 81 кг/см2, а для мяса – 60 кг/см2. Время, в течение которого на зубы воздействует жевательная сила, составляло ежедневно примерно 9 минут. Периоральная мускулатура и язык оказывают постоянное, но при этом легкое горизонтальное давление на зубы или имплантаты. Эти силы достигают 9 – 15 кг/см2 при глотании. Человек глотает 25 раз в час во время бодрствования и 10 раз в час во время сна, всего 480 раз в день. Таким образом, естественные силы при глотании и жевании действуют на зубы по продольной оси менее 88 кг/см2 и в течение менее 30 минут (Блок 2). Жевательные силы, действующие на мостовидные протезы с опорой на имплантаты, измерялись в том же диапазоне, что и на естественных зубах.

Максимальная сила укуса отличается от жевательной силы и варьирует в зависимости от пола, состояния зубных рядов и жевательной мускулатуры. Было предпринято множество попыток количественно оценить максимальную силу укуса в норме. В 1681 году Borelli подвесил груз на нитях на нижнюю челюсть в области боковых зубов при открытом рте. Максимальная зарегистрированная нагрузка, при которой человек мог закрыть рот, колебалась от 60 до 200 кг. Сила в 75 кг была зафиксирована на гнатодинамометре, первом приборе, измеряющем жевательную силу. Гнатодинамометр разработали Patrick и Dennis в 1892 году. Black усовершенствовал эту конструкцию и зафиксировал среднюю силу 77 кг. Более поздние исследования показывают, что в норме абсолютная жевательная сила на зубах или имплантатах варьирует от 128 кг до 1600 кг/см2. Силы на жевательной и противоположной стороне являются схожими по амплитуде (Таблица 1).

Таблица 1. Средняя величина абсолютной жевательной силы, зафиксированная на зубах или имплантатах

Awawdeh и соавторы оценивали максимальную силу укуса на девитальных зубах по сравнению с живыми. Было установлено, что максимальная сила укуса выше на зубах с запломбированными корневыми каналами по сравнению с живыми зубами. Утрата защитного механизма, опосредованного механорецепторами, приводит к увеличению жевательной силы. Следует проявлять осторожность, когда протез на имплантате противостоит эндодонтически пролеченному зубу. Необходимо рассмотреть защитные модификации окклюзионной схемы и конструкции протеза.

Таким образом, в норме пациент не проявляет максимальную силу укуса количественно или качественно. Врач-имплантолог должен учитывать факторы, которые способствуют увеличению жевательной силы и, следовательно, повышают риск перегрузки имплантата и протеза на имплантате.

Парафункция

Парафункциональные силы, воздействующие на зубы или имплантаты, характеризуются повторяющимся или постоянным стискиванием зубов. Это отклонение от нормы давно признано вредным для стоматогнатической системы и приводит к повреждению протезов и имплантатов. Например, нарушение стабильности имплатата в период заживления часто является результатом парафункции мышц, так как парафункциональные силы воздействуют на протез, который опирается на мягкие ткани поверх имплантата. Парафункция мышц является распространенной причиной отторжения имплантатов на ранних и поздних сроках, несмотря на успешную хирургическую процедуру. Такие осложнения чаще возникают на верхней челюсти из-за сниженной плотности кости и увеличения результирующего момента силы. Наличие этих состояний необходимо тщательно отслеживать на начальных этапах планирования лечения.

Nadler классифицировал причины парафункционального или нефункционального контакта зубов по следующим шести категориям:

1. Локальные
2. Системные
3. Психологические
4. Профессиональные
5. Принудительные
6. Произвольные

К локальным причинам относятся форма зуба или смыкание, а также изменения мягких тканей, такие как изъязвление или перикоронит. Системные факторы включают церебральный паралич, эпилепсию и дискинезию, обусловленную приемом лекарств. Психологические причины встречаются наиболее часто и включают в себя снятие эмоционального напряжения или тревоги. Профессиональные факторы касаются стоматологов, спортсменов и представители прецизионных специальностей, швей или музыкантов, у которых формируются профессиональные вредные привычки, связанные с полостью рта. К пятой причине парафункции относится непроизвольное сжимание челюстей, например, при подъеме тяжелых предметов или резкой остановке во время вождения. Произвольные причины включают жевание резинки или карандашей, зажатие телефона между головой и плечом и курение трубки.

В группу парафункциональных привычек, представленных в этой статье, отнесены бруксизм, стискивание зубов (кленчинг), выталкивание языка или макроглоссия. В стоматологической литературе бруксизм и стискивание зубов не идентифицируются как отдельные явления. Хотя некоторые аспекты этих явлений схожи, диагностика и лечение в некоторой степени различаются. В этой связи, здесь они будут представлены как разные сущности. По величине парафункция разделяется на отсутствующую, легкую, умеренную или тяжелую. Бруксизм и стискивание зубов являются наиболее важными факторами, которые необходимо учитывать при протезировании на имплантатах. Долгосрочный успех не будет достигнут при тяжелых формах парафункции, таких как бруксизм или стискивание. Поэтому клиницист должен стараться диагностировать наличие этих состояний.

Это не означает, что пациентов с умеренными и тяжелыми парафункциями нельзя реабилитировать с помощью имплантатов. Например, врач лечит пациента с неконтролируемым диабетом. Однако пациент может потерять зрение или потребуется ампутация. Неудачное лечение больного сахарным диабетом может быть не по вине врача. Нераспознавание диабета при наличии очевидных признаков и симптомов, безусловно, является проблемой другого плана. Поскольку пациент с парафункцией умеренной или тяжелой степени несет множество дополнительных рисков в дентальной имплантологии, необходимо знать об этих состояниях и методах снижения вредного воздействия.

Бруксизм

Бруксизм в первую очередь включает горизонтальное нефункциональное скрежетание зубами. Жевательная сила превышает нормальные физиологические жевательные нагрузки. Бруксизм воздействует на зубы, мышцы, суставы, костную ткань, имплантаты и протезы. Пациент бруксирует, когда бодрствует или спит, при этом повышенная нагрузка действует на систему в течение нескольких часов в день.

Бруксизм является наиболее распространенной привычкой. В клиниках сна исследовали ночной бруксизм и обнаружили у 10% пациентов явное движение нижней челюсти при окклюзионных контактах. Более половины этих пациентов имели стираемость зубов, нарушающую эстетику. Только 8% этих пациентов знали о ночном бруксизме, и только четверть супругов пациентов знали о ночной привычке.

Болезненность мышц по утрам наблюдалась менее чем в 10% случаев. Исследование пациентов с протезами на имплантатах показало, что 80% случаев бруксизма возникали на стадии легкого сна, но не вызывали пробуждения. Таким образом, у пациентов с бруксизмом наблюдается износ зубов, влияющий на эстетику. Бруксизм проявляется по ночам, но партнеры по постели большую часть времени об этом не знают. Пациенты редко испытывают болезненность жевательных мышц во время бодрствования и не подозревают об этой привычке, поэтому ночной бруксизм иногда трудно диагностировать.

Многочисленные исследования также показали прямую корреляцию между стрессом и бруксизмом.

Пациент с бруксизмом развивает абсолютную жевательную силу выше, чем человек без этой привычки. Как опытный штангист поднимает больший вес, так и пациент, постоянно тренирующий жевательные мышцы, развивает большую жевательную силу. Например, человек, который жует парафин по часу каждый день в течение месяца, увеличивает силу с 343 кг/см2 до 406 кг/см2 в течение 1 недели. Жевание резинки, бруксизм и стискивание зубов приводят к тому же результату. У эскимосов, придерживающихся жесткой диеты и жующих кожу для размягчения перед изготовлением одежды, абсолютная жевательная сила превышает 871 кг/см2. Абсолютная жевательная сила 37-летнего пациента с длительным бруксизмом в анамнезе превышает 2892 кг/см2, что в 4-7 раз больше нормы. У большинства пациентов с бруксизмом жевательная сила не увеличивается со временем. Размер и функция приспосабливаются к нагрузке, если мышцы не меняют режим упражнений. Поэтому усилия при жевании и размер мышц не растут бесконечно.

Диагностика

Бруксизм не является абсолютным противопоказанием для установки имплантатов, но существенно влияет на планирование лечения. Важно распознать это состояние до начала лечения. Симптомы расстройства, которые можно установить в процессе опроса, включают регулярные головные боли, сколы зубов или реставраций в анамнезе, повторные расцементировки реставраций и дискомфорт жевательных мышц при пробуждении. Легко поставить диагноз, если пациент чувствует болезненность мышц после сна или партнер подтверждает ночное скрежетание зубами. Часто пациенты не связывают эти проблемы с чрезмерным воздействием на зубы и отрицают бруксизм, однако отсутствие симптомов не исключает наличия привычки.

К счастью, клинические признаки предупреждают о наличии чрезмерного сжимания зубов. Симптомами бруксизма являются увеличение размеров височной и жевательной мышц. Эти мышцы и наружная крыловидная мышца могут быть болезненны при пальпации. К признакам бруксизма относятся девиация нижней челюсти при открывании, ограничение открывания рта, повышенная подвижность зубов, абфракционные пришеечные дефекты зубов, сколы зубов или реставраций, а также расцементировки коронок или мостовидных протезов. Однако точный и простой способ диагностировать бруксизм – оценить стираемость зубов. Этот метод позволяет классифицировать заболевание как отсутствующее, легкое, умеренное или тяжелое (Рис. 1–3). Отсутствие признаков истирания на передних зубах указывает на отсутствие бруксизма. Легкая степень бруксизма характеризуется незначительным стиранием передних зубов без ущерба для эстетики. При умеренном бруксизме наблюдаются явные фасетки истирания по режущему краю передних зубов, на окклюзионной поверхности боковых зубов фасетки отсутствуют.
Тяжелая степень бруксизма характеризуется чрезмерным истиранием передних зубов, минимальным или полным отсутствием резцового ведения и ярко выраженной стираемостью жевательной поверхности боковых зубов.

Рис. 1 У пациента легкая степень бруксизма. Наблюдается стираемость режущего края клыка нижней челюсти и небольшая фасетка на режущем крае бокового резца верхней челюсти.

Нефункциональные фасетки стираемости на режущих краях образуются на естественных зубах и реставрациях, особенно на нижней челюсти, клыках верхней челюсти, на небных бугорках передних зубов верхней челюсти. Изолированная стираемость передних зубов не имеет большого значения, если при экскурсиях боковые зубы выводятся из контакта.
 

Рис. 2 Пациенты скрипят зубами при повторяющихся движениях нижней челюсти. При соприкосновении противоположных фасеток стирания следует обратить внимание на положение зубов во время смыкания. На Рис. 1 зеленая стрелка указывает на рабочий контакт премоляра нижней челюсти с клыком верхней челюсти в результате привычного паттерна движений. Пришеечный абфракционный дефект первого премоляра нижней челюсти является следствием парафункции. Задние зубы пациента не смыкаются в этом экскурсивном положении, чтобы уменьшить силу, действующую на передние зубы.

Рис. 3 У этого пациента тяжелый бруксизм, поскольку присутствует стираемость передних и боковых зубов. Перед изготовлением несъемной конструкции на верхнюю челюсть следует восстановить резцовое ведение.

Стирание зубов в дистальных отделах зубного ряда увеличивает интенсивность бруксизма до тяжелой степени. С износом боковых зубов труднее справиться, поскольку стираемость связана с потерей переднего ведения при экскурсионных движениях. Жевательная сила увеличивается при соприкосновении жевательных зубов во время экскурсивных движений. В момент контакта боковых зубов сокращаются жевательные и височные мышцы. При переднем ведении и отсутствии контактов в дистальных отделах две трети этих мышц не сокращаются, и, как следствие, жевательная сила резко снижается. Однако, когда задние зубы сохраняют контакт, жевательная сила при экскурсиях равна силе при жевании боковыми зубами. Поэтому у пациентов с тяжелым бруксизмом перед протезированием на имплататах может потребоваться изменение окклюзионной плоскости, переднего ведения или того и другого для устранения дистальных контактов во время экскурсий нижней челюсти.

Пациенты с бруксизмом часто имеют повторяющиеся движения нижней челюсти, которые отличаются от физиологических движений и совершаются в одном определенном направлении. В результате окклюзионная стираемость специфична и локализуется преимущественно на одной стороне зубной дуги или на нескольких зубах (Рис. 4). Этот паттерн движений сохраняется после лечения. Если стоматолог восстановит резцовое ведение на зубах, стертых в результате патологического паттерна движений, частота осложнений на этих зубах увеличится. Распространенными осложнениями реставрированных зубов, расположенных на этому «пути разрушения», являются сколы керамики, расцементировка реставраций и перелом корня. Когда вместо зубов на «пути разрушения» установлены дентальные имплантаты, с ними также возникают осложнения. Имплантат может сломаться, вокруг него может произойти потеря костной ткани, ослабление винта абатмента, скол или расцементировка реставрации. Вопрос не в том, возникнут ли осложнения у пациента с тяжелой формой бруксизма, а в том, когда и какие. Стоматолог должен сообщить пациенту, что эта привычка вызывает проблемы. Если не уменьшить бруксизм, возникнут осложнения.

Рис. 4 У этого пациента наблюдаются привычные бруксирующие движения челюсти, преимущественно по направлению от левого клыка к центральным резцам. Правый клык и боковой резец имеют гораздо меньше фасеток стираемости. Это специфичный «путь разрушения».

Бруксизм превышает величину жевательных сил в 4-7 раз, продолжительность увеличивается с минут до часов. Направление силы меняется с вертикального на латеральное, а по типу сдвиг меняется на сжатие. Эстетическое восстановление зубов при тяжелой степени бруксизма представляет серьезную проблему. По мере стирания передние зубы часто выдвигаются, при этом высота прикуса не изменяется. Кроме того, выдвижение зубов может сопровождаться альвеолярным удлиннением. Поэтому, когда передние зубы восстанавливаются с целью эстетики или создания переднего ведения, нельзя изменять высоту коронки. Вместо этого рекомендуются следующие способы: