Данный клинический случай описывает подход к восстановлению объема мягких тканей при рецессии в вестибулярном отделе в сочетании с потерей десневых сосочков, а также потерей пародонтального прикрепления рядом стоящих зубов. Первым этапом предлагаемого метода, является снятие коронки и абатмента, чтобы восполнить объем в боковых отделах, ранее занимаемый коронкой. Спустя три месяца, в течение которого пациент носит временную конструкцию (адгезивный мост), а коронка на имплантате не используется, была проведена процедура аугментации мягких тканей периимплантной зоны следующим образом: самым важным отличием в сравнении с оригинальной техникой платформы по Зукелли, было использование мезиального и дистального десневых сосочков возле имплантата, деэпетелизированных с окклюзионной поверхности, для частичной фиксации соединительнотканных трансплантатов, при этом имплантат был полностью закрыт мягкими тканями. Спустя 4 месяца был отмечен незначительный дефект мягких тканей в апи-корональном и вестибуло-оральном направлениях, в связи с чем принято решение о повторном вмешательстве для увеличение уже образовавшегося объема мягких тканей. Для доступа к имплантату была использована безлоскутная техника, после окончательной коррекции аугментированных мягких тканей периимплантной зоны зафиксирована новая временная коронка, было достигнуто достаточное восстановление объема. Мы добились полного закрытия рецессии вестибулярного отдела, оба сосочка восстановлены и заполняют проксимальные пространства. Стабильный результат сохраняется на протяжении 5 лет.
Успех имплантации определяется комплексом факторов, включая данные, сообщаемые пациентом, состоянием периимплантных тканей, а также функциональным и эстетическим результатом протезирования. Самым распространенным осложнением имплантации является рецессия мягких тканей с вестибулярной поверхности имплантата, с частотой встречаемости до 64% при одномоментной имплантации, и недостаточным объемом зубодесневых сосочков. Этиологическими факторами дефекта мягких тканей может стать вестибулярное положение имплантата, фенестрации и дегисценции вестибулярной кости, тонкий биотип десны, недостаточный объем кератинизированной слизистой, сильное давление при чистке зубов, воспаление и завышающий край реставрации. В настоящее время многие хирургические манипуляции призваны устранить данные факторы, а некоторые из них имеют хороший долгосрочный результат, как было показано. С другой стороны, проблема отсутствия десневых сосочков весьма распространена и было проведено много попыток устранения дефектов различными хирургическими методиками, но все же процесс регенерации десневых сосочков до сих пор довольно проблематичный и непредсказуемый. В случае, когда имплантат устанавливается рядом с зубом, уровень кости и межзубной сосочек поддерживаются на исходном уровне за счет пародонта рядом стоящего зуба, если при этом он не был поврежден. Следовательно, в случае потери кости и пародонтальной поддержки рядом стоящего зуба, едва ли возможно достичь реконструкции десневого сосочка. Описано только несколько случаев восстановления десневого сосочка между имплантатом и зубом с поврежденным пародонтом.
Данный клинический случай демонстрирует методику восстановления мягких тканей при выраженной вестибулярной рецессии в сочетании с рецессией десневых сосочков между коронкой на имплантате и рядом стоящими зубами.
Материалы и методы
Демонстрация клинического случая
38-летняя женщина была направлена на кафедру Биомедицинских и Нейромоторных наук Университета Болоньи, Италия, для оценки состояния имплантата в позиции центрального резца верхней челюсти справа. Во время клинического осмотра обнаружена рецессия мягких тканей с вестибулярной поверхности в сочетании с потерей обоих - мезиального и дистального - десневых сосочков. Десневой профиль в области коронки на имплантате оказался за пределами воображаемой кривой, соединяющей соответствующие уровни мягких тканей рядом стоящих зубов. После снятия коронки, позиция имплантата оказалась в пределах воображаемой линии соединяющей десневые профили соседних зубов (Рис. 1). Высота дистального сосочка соответствовала идеальному уровню, тогда как мезиальный сосочек располагался более коронально. Следовательно, данный дефект может быть класифицирован как Класс III Подкласс C, согласно классификации Zucchelli. Однако, потеря высоты мезиального сосочка была вызвана потерей пародонтальной поддержки рядом стоящего зуба (Умеренная/тяжелая в области бокового резца и средняя в области центрального резца), где также оголена граница цементно-эмалевого соединения. Внутриротовая рентгенограмма показала некорректное положение имплантата как в апи-корональном (слишком заглублен) так и мезио-дистальном (очень близко к боковому резцу) направлениях и потерю кости урядом стоящего зуба. (Рис 2а). При клиническом осмотре и рентгенографическом исследовании не было обнаружено признаков периимплантита. Анализ трехмерного рентгенологического исследования показал наличие вестибулярной костной стенки и нерезорбируемого биоматериала вестибулярно, а также очень обширный очаг радиолюсценции, который мог соответствовать носонебному каналу, из-за которого, вероятно и была выбрана подобная позиция имплантата в мезиодистальном направлении (Рис 2b ). История болезни пациента не выявила противопоказаний к стоматологическому лечению. Пациентка предъявляла жалобы на наличие черных треугольников между зубами, заметных при улыбке. Хотя линия улыбки пациентки не была высокой, было заметно отсутствие десневых сосочков, но не вестибулярная рецессия (Рис. 3). Наличие ограниченных возможностей для улучшения высоты десневых сосочков, особенно сопровождающихся потерей костной ткани и потерей пародонтальной поддержки рядом стоящего зуба, предполагало в качестве оптимального решения удаление имплантата. Однако авторы методики предпочли устранить дефект мягких тканей консервативно, во-первых (1), потому что отсутствовали какие-либо признаки периимплантита, а во-вторых (2), из-за стойкой мотивации пациентки сохранить имплантат, она являлась коллегой и заявила, что примет любой вариант лечения, даже, на первый взгляд, неприемлемый.
