В этой статье мы подробно рассмотрим клинический случай, который демонстрирует экстремальный вертикальный дефект, требующий регенеративного лечения. Первый вопрос, который возникает в таких ситуациях, — необходимо ли применение регенеративных методов или же можно обойтись альтернативными методами.
План лечения подбирается индивидуально, исходя из конкретных обстоятельств. Врач оценивает альтернативные варианты и возможные негативные последствия и сообщает о них пациенту. Не всегда требуется восстановление дефекта, особенно если есть возможность установить имплантаты в других отделах челюсти. Это могут быть короткие имплантаты, если это показано, или ортопедическая конструкция с розовой керамикой, если в данном случае допустимы длинные клинические коронки. В представленном примере (Рис. 1 и 2) установка коротких имплантатов не представляется возможной из-за близкого расположения сосудисто-нервного пучка (нижнечелюстного канала) к вершине альвеолярного гребня.
Рис. 1 Панорамная рентгенограмма дефекта.
Рис. 2 Фронтальный вид дефекта.
Ещё один популярный и альтернативный метод лечения — удаление передних зубов и установка имплантатов в пространство между подбородочными отверстиями. Этот подход не только более прост в реализации, но и менее травматичен, демонстрирует хорошие результаты и значительно сокращает общий срок реабилитации. Однако иногда с целью ускорения процесса приходится также удалять и здоровые зубы. На Рисунке 3а – с представлен пример такого решения. В данном случае пациенту провели двустороннюю аугментацию альвеолярного гребня нижней челюсти вместо установки имплантатов между подбородочными отверстиями. Хотя в другой частной клинике пациенту рекомендовали удалить оставшиеся зубы на нижней челюсти, автор считает, что такой подход не является оптимальным при планировании лечения для данного пациента.
Рис. 3 (a – c) Фронтальный и боковой вид пациента с интактными зубами во фронтальном отделе и двухсторонней вертикальной атрофией альвеолярного гребня. (d) Ортопантомограмма, демонстрирующая стабильность крестальной костной ткани спустя 5 лет функционирования. (e и f) Фрагмент ортопантомограммы.
В двух клинических случаях, которые можно увидеть на Рисунках 4 и 5, было бы разумно рассмотреть возможность удаления всех зубов. Причиной возникновения обширного костного дефекта стал периимплантит.
Рис. 4 Вертикальный дефект на панорамной рентгенограмме.
Рис. 5 Панорамный реформат и поперечные срезы конусно-лучевой компьютерной томограммы (КЛКТ), демонстрирующие вертикальный дефект.
Этот пациент отказался от удаления оставшихся зубов и установки имплантатов между подбородочными отверстиями. Автор был полностью согласен с решением пациента. Среди клиницистов часто возникают споры о выборе плана лечения в подобных ситуациях, когда утрата имплантата приводит к обширным дефектам тканей. Возникает вопрос: почему костный регенерат должен служить имплантатам лучше, чем нативная кость, которая ранее существовала на том же месте? Задача доктора — предложить альтернативное лечение, чтобы поддерживать функциональность и здоровье пациента в долгосрочной перспективе. Эта пациентка, здоровая 67-летняя некурящая женщина, была решительно настроена не потерять оставшиеся зубы из-за периимплантита в области трех предыдущих имплантатов.
Чтобы разрешить этот клинический случай, оценили качество и объем мягких тканей, а также дефект при осмотре полости рта (Рис. 6).
Рис. 6 Обратите внимание на экстремальную атрофию альвеолярного гребня.
Кроме того, наблюдается значительная убыль прикрепления в области клыка, что ставит под сомнение необходимость его сохранения. Несмотря на небольшую площадь кератинизированных тканей, их качество оказалось удовлетворительным. Однако следует учитывать, что в анамнезе этого пациента было как минимум одно хирургическое вмешательство, которое могло повлиять на структуру надкостницы. Это изменение не было заметно при визуальном осмотре области атрофии костной ткани. Важно отметить, что в средней части дефекта отсутствовали костные пики, которые могли бы способствовать регенерации. При таком дефекте кость растёт снизу вверх, не имея каркаса и не получая остеогенного потенциала от боковых стенок. Это усложняет положительное разрешение данного клинического случая.
Главной анатомической проблемой было то, что объем мобилизируемых мягких тканей, которые можно использовать для реконструкции, недостаточен. Особенно это касалось области ментального отверстия. На Рисунках 7 – 9 представлен поперечный срез макропрепарата с атрофией нижней челюсти, на котором представлены следующие особенности:
- Челюстно-подъязычная мышца прикрепляется очень близко к альвеолярному гребню. Важно не повредить это прикрепление, чтобы обеспечить правильное функционирование мышцы.. Поэтому надо считать, что с язычной стороны количество тканей ограничено.
- Ментальное отверстие выходит практически на альвеолярный гребень. Во избежание его повреждения не рекомендуется отслаивать лоскут апикальнее нерва, поэтому количество мягких тканей для мобилизации в этой области тоже ограничено. По предварительным расчетам, в этом месте имеется около 6 мм мягких тканей.
- Автором было принято решение использовать технику, благодаря которой можно добиться пассивной адаптации лоскута поверх мембраны.
Рис. 7 a и b Поперечный срез макропрепарата и схематичное изображение строения дна полости рта.
Рис. 8 и 9 На этих увеличенных препаратах видно, что структура костной ткани в зоне адентии и атрофии плотная, с преобладанием кортикальной кости, что характерно для такого типа дефектов. Этот факт делает данный клинический случай сложной биологической задачей, поскольку прорастание сосудов в аугментат из кортикальной основы весьма затруднительно.
Исходя из ранее упомянутых фактов, можно сделать вывод, что экстремальный вертикальный дефект представляет собой сложную проблему как с биологической, так и с технической точки зрения. Прежде чем приступить к лечению такого клинического случая, необходимо учесть все эти аспекты, независимо от выбранной хирургической методики.
После надлежащей подготовки пациента, направленной на устранение всех потенциальных источников инфекции, включая тщательную очистку поверхности языка с помощью специального скребка, была проведена операция (Рис. 10 и 11).
Рис. 10 Вестибулярный вид дефекта после проведения местной анестезии. Обратите внимание на отёк мягких тканей в области, куда был введён местный анестетик
Рис. 11 Пародонтальным зондом демонстрируется идеальный уровень тканей.
В рамках лечения планировалось установить имплантаты длиной от 8 до 10 мм, расположив их на расстоянии 2 мм от нижнего альвеолярного нерва. Это требует увеличения высоты костной ткани примерно на 10 мм. Было принято решение отслоить полнослойный лоскут, сохранив при этом целостность всех его слоев — так называемый супер полнослойный лоскут. Этот метод отслаивания зависит от первичного разреза, который выполняется в три этапа. На Рисунках 12 – 16 можно увидеть дизайн лоскута и первичный разрез.
Рис. 12 Латеральный вид на разрез по альвеолярному гребню.
Рис. 13 Латеральный вид на завершенный крестальный разрез.
Рис. 14 Окклюзионный вид разреза, латерально огибающего ретромолярную область.
Рис. 15 Вертикальный разрез проводится мезиально от зоны операции с вестибулярной стороны, отступая на один, но предпочтительно на два зуба. В этом клиническом случае вертикальный разрез смещен на три зуба, так как планировалось удаление клыка.
Рис. 16 Окклюзионный вид на ретромолярную подушку.
Создается «безопасный лоскут», который представляет собой разрез по альвеолярному гребню, начинающийся в ретромолярной области. Первичный разрез сочетает в себе три этапа. На первом этапе используется лезвие 15С (Swann-Morton, Sheffield, UK) «плавающими» движениями – лезвие едва касается кости.
На втором этапе первый разрез углубляется, рассекая надкостницу новым лезвием 15 (Рис. 15). Мезиолингвально создается короткий разрез длиной 3-4 мм под прямым углом к зубу, ограничивающему дефект спереди. Первичный разрез продлевается к венечному отростку, обходя ретромолярную подушку.
На третьем этапе с помощью скалера или кюреты проходят по костному гребню. Это необходимо, чтобы убедиться, что в месте разреза не осталось участков прикрепления мягких тканей. Если таковые остаются, отслаивание лоскута может осложниться, а ткани могут быть травмированы. На Рисунках 17 – 24 показан третий этап.
Рис. 17 В области альвеолярного гребня используется двусторонний скалер серии Ball для устранения неразрезанных тканей. На этом этапе завершается первичный разрез.
Рис. 18 В области маргинальной десны для первичного отслаивания лоскута используются универсальные кюреты.
Рис. 19 и 20 Отслаивание лоскута продолжают с помощью микрохирургического распатора Mini Me, начиная с области медиального вертикального разреза.
Рис. 21 – 24 Отслаивание тканей в области разреза по альвеолярному гребню начинают с помощью узкого долота и продолжают с помощью распатора до обнажения ментального отверстия.
